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前言 2014年，在院领导的指导下，通过院科两级共同努力，我院病历质量总体水平较前有了明显提升。全年归档病案 22724 份，较去年的19290 份增加了3434 份，病案甲级率95.4%，较去年的93.7增加了1.7%。在上级部门的各项检查中，我院病历质量的持续提高得到了专家的一致认可。 虽然通过大家的共同努力，病历书写工作取得了一些成绩，但我们清楚的看到 ，我院病历质量较病历规范化书写要求还相差甚远，病历中还不同程度存在一定问题。 问题回顾 1. 病案首页、入院记录、病情告知书三处诊断不一致。 2. 病案首页药物过敏栏未填写。 3. 病案首页病理报告结果未填写。 4. 有创操作未在病案首页“手术及操作”栏填写。 5. 病案首页手术时间与手术记录手术时间不一致。 6. 病案首页缺科级质控医师签字。 7. 未在病人入院后24小时内完成入院记录。 问题回顾 8. 入院记录缺医师签字。 9. 入院记录中辅助检查空缺。 10. 入院记录中记载“对青霉素、链霉素过敏”，首次病程记录记载“无药物过敏史”。 11. 首次病程记录照搬入院记录，未归纳提炼。 12. 首次病程记录中缺药物过敏史。 13. 缺病人入院后48小时内主治医师首次查房记录 14. 首次上级医师查房记录缺病情分析，无诊断意见。 问题回顾 15. 缺入院后连续3日的病程记录。 16. 修正诊断缺关于修正诊断的病程记录。 17. 3级、4级手术缺术前讨论记录。 18. 术前讨论无总结意见。 19. 术前讨论不规范，只有主任医师意见，余均为“同意治疗方案”。 20. 术前小结书写不规范。 21. 未在手术后24小时内完成手术记录. 问题回顾 22. 手术记录缺术者签字。 23. 手术治疗缺替代医疗方案。 24. 手术病历中缺手术风险评估表。 25. 缺手术后连续3日的病程记录。 26. 行二次手术病程中未提及二次手术原因。 27. 缺麻醉医师术后访视记录。 28. 缺病情告知书。 问题回顾 29. 修正诊断后缺关于修正诊断的病情告知书。 30. 病情告知书缺医师签字。 31. 病情告知书缺患方签字，且无相关原因记录。 32. 有创检查、有创治疗缺知情同意书。 33. 输血病程记录中输血指征不明确。 34. 输血病程记录中未记录血型。 35. 输血不良反应回报单填写不规范。 问题回顾 36. 告病危，无危重病例讨论记录。 37. 告病危，病程记录未记录病危情况. 38. 病程记录中记载病情危重，医嘱未下病危。 39. 请他科会诊，无相关会诊记录。 40. 转科无会诊程序 41. 未在抢救后6小时内完成抢救记录。 42. 抢救记录缺上级医师签字。 问题回顾 44. 严重拷贝，不认真检查导致错误。 病人失语，病史陈述者：本人。 病人神志模糊，不能应答，病史陈述者：本人、可靠。 病人嗜睡状,病史陈述者：本人。 病人昏迷状，专科查体“声音无嘶哑”。 2岁患儿，病史陈述者：本人、可靠。 入院记录中病人信息栏“未婚”，婚姻史中“子女均体健”。 主诉：腹泻、发热，现病史：大小便正常。 现病史：大小便正常，病程记录：入院时留置导尿10余天。 问题回顾 45.其他： 病历出科前未认真检查，顺序紊乱，个别病历有缺页。 部分科室上级医师未及时审阅病历，签字不及时。 医、护之间对同一病人药物过敏反应问题记录不一致。 归档病历中皮试结果抗菌药物未填写，而该药物已使用。 现状分析 1.非手术科室病历优于手术科室。 2. 病历中存在的问题，90%以上属于责任心问题，多为低级错误，完全可以避免。 3. 病历仍存在严重拷贝问题。 4.个别科室医患沟通不到位，医护之间配合不够默契。 4. 病历缺乏内涵。 5. 部分科室病历由一线医师完成，上级医师未及时审阅，质控医师及科主任没有全程监控，只是签名。 6. 极个别科室主观质量意识不强，不认真参加院级病历质量培训，科内培训及日常检查不力。 持续改进 1. 从源头做起。各科室医务人员必须认真书写每一份病历，上级医师，质控护士要及时审阅病历，质控医师、质控护士要随时督查科室运行病历质量，科主任、护士长、质控医师、质控护士对出科前的每一份病历要严格把关，争取出科前的每一份病历都为甲级病历。 2. 各科室医务人员要不断加强业务技能和相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件的学习，在落实病历书写质量控制的基本标准和重点要求的同时，不断提高病历内涵质量。 3. 院级质控要不断学习，提高管理艺术及管理水平，加强全院集中培训、网络培训、 新来院 持续改进 医务人员岗前培训、运行病历实时监控、入科督查，针对问题病历面对面培训，强化病历书写规范化。 4.每季度召