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上海市假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定申请书 企业名称:： （盖章） 联系人： 联系电话： 法定代表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 上海市民政局制 填表说明 一、申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。 二、企业在报送申请书时，将有关证明材料一并附上。 三、“企业性质”指： a. 内资独资企业(国有企业、集体企业、国有独资公司)； b. 股份联营企业(股份合作企业、联营企业、国有联营企业、集体联营企业、国有与集体联营企业、其他联营企业、有限责任公司、其他有限责任公司、股份有限公司)； c. 私营企业(私营企业、私营独资企业、私营合伙企业、私营有限责任公司、私营股份有限公司)； d. 港澳台商投资企业(港澳台商投资企业、合资经营企业(港或澳、台资)、合作经营企业(港或澳、台资)、港澳台商独资经营企业、港澳台商投资股份有限公司)； e. 外商投资企业(外商投资企业、中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)； f. 其他企业。 四、拟建企业法定代表人应亲笔签名。 五、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。 六、本表一式二份。 拟开办 企业名称 企业注册地址 区 邮编 电话 传真 企业生产地址 区 邮编 电话 传真 企业通讯地址 区 邮编 电话 传真 联 系 人 传 真 E-mail 邮 编 电话 企业性质 隶属单位 企业法人登记代码 生产装配范围 生产装配品种 企业基本情况 法定代表人 职 务 学 历 职 称 专 业 企业负责人 职 务 学 历 职 称 专 业 注册资本 万元 职工总数 假肢或矫形器制作师执业资格人员数 假肢或矫形器职业等级装配工人员数 企业场所 状况（m2） 使用总面积 接待室面积 制作室面积 功能训练室面积 辅助面积 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业签章： 年 月 日 备 注 企业专用设备和工具清单 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 设备和工具型号 及名称 数量 购置日期 设备状况 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 本表一式两份 企业场地证明文件及场地功能说明 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 生产装配场地面积（㎡） 接待室 面积 制作室 面积 功能训练室面积 总面积 备 注 企业场地证明文件 产权证明或租赁协议和被租赁方的产权证明的复印件。 填写说明： 1、根据企业设施的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。 3、本表一式两份。