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护理文书规范书写与法律意义 护理文书，体温，医嘱单，手术及麻醉护理记录单，护理记录单，日夜交班报告,白天蓝黑，夜红。出科—入科—病重—手术—病情变化—次日手术，书写内容：床号，姓名，诊断，转归。诊断及重点交接内容（冰清，护理要点，管道，皮肤，异常心理，护理安全隐患） 交班报告在科里保存一年。 手术后天数记录手术当天“○”连续写到第14天 如在14天内又做手术，如14天内第2天做第二次手术4（2），以后1/5。 体温不升，可在35℃一下写 不升。腋温“X”，肛温 ⊙。口温“●”降温30分钟后体温红圈“○”，在用红色画笔虚线。当日7：00，19：00手术后3天测2次/每天（7：00，15：00） 病人入院、出院、分娩、手术等，时间与记录单应相一致，脉搏“红”，脉搏与T相遇用红圈表示。大便失禁“*”，人工肛门“★”，灌肠一次后大便一次应在当日大便写1/E，大便2次2/E 。无大便0/E。出入量记录24小时总量，Bp体重每周至少记录1次。手术当天应测Bp,病人进院时用平车书写“平车”，危重病人护理记录单，如出现错字划两个杠，一张纸不能超过两处。 入量，食物，饮水量，输液，输血量。出量，尿，呕吐，大便，引流量，咳痰量。 抢救时应及时记录，及时补齐。书写基本原则，客观事实，准确及时，完整规范。 操作，肌肉，翻身拍脊，静脉留置针，心电监护，静脉采血，心肺复苏，皮试，会阴护理。 护理规范 护士