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道路货物运输经营许可证换证申请表 （个体业户用表） 填表日期： 二0一0 年 十 月 五 日 许可证号：510112XXXXXX 业户名称 王 楠 身份证号XXXXXXXXX 地 址 成都市龙泉驿区大面镇X路X号 经营范围 普通货运 原行政许可 有 效 期 二00六年五月六日至二0一0年五月五日止 联系电话 （028）84855XXX 货运车辆基本情况 序号 运输证号 车辆牌照 厂牌型号 车辆类型 吨位（吨） 燃料 轴数 技术等级 1 0066225 川AC478挂 神骏JA9381TDP 重型平扳半挂车 25 柴油 二级 2 0055443 川A57332 长安S轻型普通货车 2 柴油 二级 驾驶员基本情况 序号 姓 名 性别 年龄 文化 程度 取得驾驶证 时 间 准驾车型 从业资格证号 1 陈 平 男 40 高中 1996年8月7日 A2 510110020XXXXXXXXX 2 王 庆 男 32 高中 2000年5月7日 A2 510110020XXXXXXX 交 管 所 意 见 意 见： 经营范围： 有效期限： 20 年 月 日至20 年 月 日有效 负责人(签字)： 年