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附表一 北京市通信行业有限空间作业审批表 填报人： 建设单位 　 　 单位 　 单位 　 人员 　 编号 　 生产管理人员 编号 监理人员 联系电话 作业单位 负责人 作业时间 年 月 日至 年 月 日 作业地点 作业人员 以上人员经过培训合格 主要危险有害因素 防护情况 1气体检测仪 2、呼吸防护用品 □ 3、有限空间安全告知牌有限空间指示标志 5、救援三脚架五点安全带 7、安全绳安全帽 9、通风设备照明设备 11、交通提示牌、灯安全锥 13、反光背心 以上安全措施齐全有效 作业负责人签字： 负责人 盖章： 年 月 日 建设单位负责人： 注：该表是进入通信有限空间作业的依据不得涂改且要求安全管理部门至少一年。 应分别报建设单位、监理单位备案。 北京市通信行业检测表班组　 　 作业人员变动情况 负责人审批 （井号）检测数据项目 易燃易爆物质浓度有毒有害气体浓度 签字　 ? ? ? ? 检测结果 上 检测时间 中