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2016年三甲复核一模二模检查反馈 医务部 一模二模检查安排 2016年三级医院复核评价医院一模自查安排表 章节组别 责任院领导 章节责任人 相关科室材料员 总记录员 第一章节组 丁春忠 周 群 各组自定 宋 云 第二章节组 缪丽燕 严冠敏 杨 娴 各组自定 杨 娴 第三章节组 方 琪 葛国曙 各组自定 邱浣敏 第四章节组 陈 亮 朱晓黎 朱春荣 姜惠芬 各组自定 尹 颖 第五章节组 刘济生 眭文洁 各组自定 冯 萍 第六章节组 沈学伍 祁加俊 各组自定 吴丽美 第七章节组 陈 赞 高颖娟 各组自定 董 琼 督查组 侯建全 魏 琳 朱秀琴 各组自定 熊 威 关注网上通知 关注网上通知 关注网上通知 关注网上通知 关注网上通知 关注网上通知 一模存在问题 医务管理处需临床提交的一些数据统计分析，医师技术档案、非计划再次手术、非计划重返住院、超30天住院等相关材料收集非常困难。 医患沟通办要求科室对医疗不良事件报告与分析表格，尤其是医疗不良事件报告需达到床位数20%，2014-2016很多科室尚未完成。 相关医疗纠纷防范、医患沟通技巧培训教育评价材料不全。 医技科室一模存在问题 传染病处置流程人人知晓率未达100% 部分医技科室医疗质量持续改进材料不完善，科室各种应急培训缺签字，科室准备的材料虽分配到人，但还没收集，尽快汇总 血透中心新院运营时间较短，缺乏持续改进相关材料 ，缺少不良事件相关报告；老院每个透析单元使用面积小于3.2平方米，床间距小于0.8米 ；缺各职能部门对血透室的监管记录；乙肝、丙肝病毒感染患者未分隔离区域进行透析治疗；缺应急预案考试试卷 医技科室一模存在问题 临床营养科病历中出院记录需加入饮食指导随访内容；老院区“肠内营养配置室”面积不达标，新院区已持续改进；缺必备的小设备-“胶体磨”、“净化操作台”。 放疗科各项持续改进记录需要补全,缺职能部门监管记录；医师交接班记录未整理归档 内镜室（新院）C臂机相关问题诸多：缺少黄线标识区域、机器管理不规范、人员培训仍需加强、大型设备需设置管理条例 心电图室（新院）缺职能部门监管；新院运营时间较短，部分数据统计不够完善 医技科室一模存在问题 脑电图室：台账资料不全 肺功能室：持续改进的内容欠完善 ；相关人员的三甲知识培训需要加强 病理科：条款内容及材料尚不够完善；危急值材料需要与病房沟通 中西医结合科：继续教育、疑难危重病人讨论和科研论文及课题资料不全 临床科室一模存在问题 台账资料不完整、欠规范，包括缺科内培训记录； 科室的质量安全运行指标（月、季度、年度）；科室质量安全小组的自查、整改记录；对本科室主要质量安全缺陷或不足的持续改进案例；科室的技术目录（高风险）和人员的技术权限目录、个人技术档案； 科室（重点部门）的应急处理预案、流程；会诊登记未打印；危急值报告与病历对应性不够；疑难危重病例讨论不充分；临床路径疾病路径图未体现；住院超30天和非计划二次手术季度分析不够；合理用药持续改进措施未体现； 制度和流程全员知晓不够：各种医疗制度（注意新增制度）；核心条款制度； 应知应会条款；日常运行的流程；医师个人技术权限 临床科室一模存在问题 制度和流程的执行不到位：安全核查（身份识别、查对、手术核查）； 危急值处理记录； 医患沟通的内涵；手术审批（术前讨论、二次手术）； 遵循规范、指南不齐全，需及时更新并上交医务管理处 入院评估、手术安全评估、出院评估 不完善或缺乏内涵 医疗不良事件报告不及时、不报或漏报 病历书写不及时、不规范（电子病历规定、流程） 输血规范执行不力（适应证、同意书、反应） 准备目录单薄，存在部分科室材料准备过于简单的情况； 2016年临床、医技科室二模检查安排表 组别 院领导 职能部门人员 检查科室 记录员 一 侯建全 *朱晓黎、胡春洪、魏 琳、 ?顾继红、李世刚、马 超、 钱雪峰、田一星 临检中心 药学部 消化内科 呼吸内科 心血管内科 神经内科 熊? ?威 二 陈? 赞 *朱春荣、 黄建安、孙书方?、 曾雪凤 、范 嵘、何 军、 金鸿宾?、李 锐? 血液科 骨外科 精神科 口腔科 烧伤整形科 内分泌 王毛俊 三 沈学伍 *陈 凯、贲能富、洪建娣、 柴志军、周 莉、邱 俊、 范 坚、于荣俊? 眼科 耳鼻咽喉科 血透中心 肾病科 心胸外科 老年医学科 祁加俊 四 陈 亮 ?*姜惠芬、李惠玲?、孙玉军、王雪元?、谢道海、金 艳、严? 苏?、沈新卫?? 泌尿外科 普通外科 输血科 病理科 临床营养科 中西医结合科 尹 颖 五 缪丽燕 *高颖娟、?朱新国、包健安?、 施从先、 蒋 彬?、丁美琴?、