一例VTE患者的药学服务.pptVIP

华法林3mg*100片 1.5mg po qd （用药教育） 迈之灵 5盒 0.3g po tid 阿司匹林肠溶片 1盒 100mg po qd 注意休息，定期复查凝血指标，INR维持在2.0左右 出院医嘱 对接受抗凝治疗的急性VTE者，推荐长期治疗（ 1B） 建议使用弹力袜预防血栓后综合征（2B） 对急性下肢DVT，建议早期活动优于卧床休息（可穿弹力袜活动）（2C） ACCP9指南推荐 总结 以该患者的药物治疗为例： 临床药师如何找到适当的切入点，参与到患者管理团队中？ 临床药师的作用？监督？挑错？……如何有效地与医护/患者进行沟通？ 如何避免这些用药问题的重复发生？ 内科学，王吉耀主编. 2005，人民卫生出版社 有为才有位！ Thank you for your attention * SAP90mmHg * SAP90mmHg * 迈之灵改善微循环，阿司匹林可降低血粘稠度，防止血小板聚集，常作为辅助疗法 * 一例VTE患者的药学服务 都丽萍 北京协和医院药剂科 2013-1-16 静脉血栓栓塞(VTE)：深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE) 肺栓塞(PE) 迁移 栓子 Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson Audet, 深静脉血栓 (DVT) 静脉血栓栓塞(VTE)的危险因素 高危因素(odds ratio 10):? 下肢骨折 ??? 髋关节或膝关节置换???? 普通外科大手术???? 严重外伤??? 脊髓损伤 中危因素 (odds ratio 2–9):???? 膝关节镜手术???? 中心静脉置管??? 化疗???? 充血性心衰或呼衰???? 激素替代治疗???? 患有恶性肿瘤???? 口服避孕药???? 中风所致瘫痪???? 怀孕（产后）???? VTE病史???? 易栓症 低危因素(odds ratio 2)： 卧床休息大于3天 ??? 长时间坐位???? 年龄增长???? 腹腔镜手术 肥胖 损伤 怀孕（产前）??? Circulation. 2003; 107: I-9-I-16 患者基本情况 女性患者，60岁 主因“左下肢胀痛1周”于2012-7-21入血管外科病房 现病史 11年前因胆石症于我院行胆囊切除术 术后1周出现右下肢肿胀，超声诊断为右下肢静脉炎，予对症治疗2天后症状好转出院 出院后2天（术后11天）突发胸闷，胸部CT及超声检查诊断为肺栓塞，ICU经抗凝、溶栓、扩血管及对症治疗后好转出院，一直口服阿司匹林100mg/d 1周前无明显诱因出现左下肢胀痛，活动后加重，门诊超声诊断为“左下肢静脉血栓形成” 既往史及家族史 11年前行胆囊切除术 11年前曾患肺栓塞 3个月前发现左股骨头坏死，未治疗 否认家族性遗传病及肿瘤病史 双下肢静脉彩超提示： 双下肢动脉轻度粥样硬化 左侧股浅静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成 查体： 左下肢可凹性肿胀，左侧Homans征阳性 辅助检查 左下肢静脉血栓形成 左侧股骨头坏死 胆囊切除术后 入院诊断 抗凝、降纤 低分子肝素钙 0.4ml iH q12h 华法林 3mg po qd 巴曲酶10BU +0.9%NaCl 250ml ivgtt qod 改善微循环 桂哌齐特320mg +0.9%NaCl 250ml ivgtt qd 前列地尔10μg +0.9%NaCl 100ml ivgtt qd 七叶皂苷15mg +0.9%NaCl 500ml ivgtt qd 利尿、消肿 螺内酯 20mg po qd 氢氯噻嗪 25mg po qd 外用硫酸镁溶液外敷 治 疗 药 物 1.LMWH应如何使用？ 2.华法林的使用及监测？ 3.巴曲酶的使用指征及监测？ 4.注射剂的配制及滴速有无问题？ 5.该患者同时使用几种注射剂？ 5种！ 美国ACCP9抗凝抗栓指南 对急性DVT或PE，推荐初始给予注射用抗凝剂（1B）或口服利伐沙班 建议LMWH或磺达肝癸钠优于肝素静脉注射(2C)或皮下注射(2B) 对使用LMWH治疗急性下肢DVT者，建议同等剂量的LMWH给药频率1次/天优于2次/天（2C） ACCP9指南推荐 用于治疗深静脉血栓： 给药频率：每12小时1次皮下注射 剂量：按0.1ml/10kg体重，该患者61kg，理论上应给0.6ml 疗程：不应超过10天 低分子肝素钙 对急性下肢DVT，推荐早期初始给予华法林（与注射用抗凝剂同一天开始使用）优于之后再用华法林，两者合用至少5天，直到INR升至2或更高超过24h（1B） ACCP9指南推荐 华法林抗凝目标INR值 临床适应症 WHO 日本 中国 术后预防DVT