病人记录-微笑列车.doc

编号：　　　　　　　　　　　　 微笑列车唇腭裂修复慈善项目病历文件 医院名称：　　　　　　　　　　　　　　 患者姓名：　　　　　　　　　　　　　　 填表日期：　　　　　　　　　　　　　　 请在此附上《贫困声明》 ——————————————————————————————————————— 病人记录同意书 __________即将接受的手术是由美国微笑列车基金会资助的。美国微笑列车基金会是一个国际慈善机构，她和很多的医生、医院合作，致力于向世界各地贫困家庭的唇腭裂的患者提供帮助，消除广泛流行的唇腭裂。 美国微笑列车基金会保存着病人手术的医疗报告，包括很多信息，例如：姓名、住址、父母联系电话、医疗诊断以及其他相关的健康情况、手术过程以及效果。这些记录中还包括所有病人术前术后的照片。 美国微笑列车基金会保存这些记录是为了对手术的质量进行复审和医学方面的教学、评估，或基于一些公共关系方面的原因。如果需做其他的用途，将会通知您。 记录中的个人健康情况资料将会被保存在美国微笑列车基金会在世界范围内的唇腭裂网上数据库中。只有被授权的人士，如医生和其他医务工作人员，才可以享有浏览这些资料的权力。 美国微笑列车基金会不会将您的健康讯息泄露给非被授权人，如销售商。此外，美国微笑列车基金会通过实施安全标准保证只有被其授权的人员才可以进入网上数据库，使您的信息非常安全且保密。美国微笑列车基金会允许您查看数据库中保存的您的资料，并可以按照您的要求删去您的姓名或所有信息。 我同意上述意见。我同意将自己的/儿子的/女儿的/其他人的（请选择一个）一份完整的微笑列车医疗记录表交给美国微笑列车基金会。 我允许美国微笑列车基金会将此健康信息用作医疗质量检测、教学、评估以及公共关系目的。 患者/父母/监护人签名 日期 证人签名 日期 出院证明 医院盖章 贫困声明 　　　　　　　　　　　医院： 因家庭经济困难无法支付唇腭裂修复手术的费用，愿意接受由美国微笑列车基金会资助的、贵院提供的唇腭裂修复手术治疗。特此声明。 患者姓名：　　　　　　　　声明人与患者关系：　 　　 家庭年收入： 　 家庭人口数： 　 详细联系地址：　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　 邮政编码： 　 　 联系电话： 　 声明人本人签字：　　　　　　　　 声明日期：　　　　年　　月　　日 注：本人承诺以上所填所有信息均属实，如有不实，一经查实，美国微笑列车基金会和贵院有权追究。 病人记录 第一部分：病人信息 PART ONE： PATIENT INFORMATION 综合信息General Information ★病 人 记 录 编 号 Patient Record Number ★病人父母或监护人是否已签署同意书? □是 □否 （只能在确认是后才能继续进行） Did the parent/guardian sign the Guardian Consent form? Yes No Please proceed only if YES ★姓 Surname/Last Name 中间名 Middle Name 名 Given name/First Name 出生日期 / / (日/月/年) Date of Birth(dd/mm/yyyy) 性 别 □男 □女 □不清楚 Gender □Male □Female □Unknown 种族 □黄种人 □白种人 □黑人 □土著印第安人 □其它 Race ■Asian □Caucasian (white) □African (black) □Native American □Other 地址 Street Address 镇/村/城市 Town / Village / City 省份 Province 国家 中国 Country China 邮编 Zip/Postal code 电话号码 Telephone 该病人是否有微笑里车资助? □是 □否 □不知道 Is the patient sponsored by Smile Train? 　Yes No Unknown ★合作伙伴/机构名称 中华慈善总会 Name of the Partner/Organization CCF ★医院名称: Name of the Hospital 国家 中国 Countr