研究多巴胺与去甲肾上腺素在休克治疗中的应用价值.docVIP

研究多巴胺与去甲肾上腺素在休克治疗中的应用价值 　　长期以来，多巴胺一直是抗休克治疗的一线用药，具有维持血压、改善器官灌注的作用，ACC /AHA 指南也建议多巴胺作为急性心肌梗死低血压患者的首选升压药。然而，2010 年《新英格兰医学杂志》发表了一项多中心随机试验，关于多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较，结果发现，多巴胺和去甲肾上腺素抗休克的总体死亡率无显著差异，但多巴胺导致更多不良反应，尤其是房颤等心率失常。多巴胺作为一线抗休克药物的地位因此动摇。对于此项研究，国内外专家对此持有争议，而目前，国内对于休克缩血管药物的治疗研究较少，因此本研究将休克患者随机分组，分别接受多巴胺、去甲肾上腺素及二者联合治疗，观察患者28d死亡率，以及肾功能、肝功能、心功能情况，从而为临床实践中休克治疗方案的选择提供依据。 　　1 对象与方法 　　1.1 研究对象: 病例的选择: 本研究为青岛市市立医院和青岛市中心医院合作研究，选择2013 年5 月至2014 年7 月间心内科和重症监护病房临床确诊为休克、需要应用缩血管药物来升高血压、维持器官灌注的患者共200 例。休克入组标准: 收缩压lt;90mmHg 并具有组织器官灌注不足的临床表现，如少尿、神志改变、皮肤湿冷等。排除标准: 肿瘤晚期、多脏器衰竭末期的患者。所有病人均首先进行液体复苏，补充足够的血容量。所有患者均进行治疗前、后血气分析、肾功能、心电图检查及常规的血、尿、肝功能检查等。 　　1.2 治疗方法与分组: 对入选病人随机分组: 多巴胺组( DA 组) ( n = 65) ，去甲肾上腺素组( NE 组) ( n =65) ，多巴胺联合去甲肾上腺素组( DA+NE 组) ( n =70) ，治疗剂量均从小剂量开始，多巴胺3mu;g·kg-1·min-1，去甲肾上腺素0.02mu;g·kg-1·min-1，直至收缩压ge;90mmHg，症状改善，或者已用到药物的最大剂量。其中DA 组男38 例，女27 例，平均年龄( 59.23plusmn;10.34) 岁，NE 组男40 例，女25 例，平均年龄( 58.83plusmn;12.34) 岁，DA+NE 组男41 例，女29 例，平均年龄( 59.71plusmn;10.88) 岁，三组年龄、性别分布无统计学差异，显示三组具有可比性。 　　1.3 观察指标: 观察记录患者的治疗结果，包括治疗前后的血气分析，肾功能、肝功能、心功能变化等。记录各组中28d 存活率和心脏不良事件发生率等。 　　1.4 统计学方法: 采用SPSS20.0 统计软件对本研究中的所有数据进行统计分析，以“均_______数plusmn;标准差”的形式表示符合正态分布的计量资料，三组剂量治疗之间的比较采用单因素方差分析，其中的两组之间的比较采用SNK 法，率的比较采用卡方检验，以Plt;0.05 表示具有统计学差异。 　　2 结果 　　2.1 三组治疗前后血压、心率、肝肾功能、心功能的比较: 结果发现，治疗后三组心率、血压、血氧饱和度、心指数、血尿酸、血肌酐均较治疗前有显著差异。三组治疗后的心率、血压、血氧饱和度、心指数、血尿酸之间比较无统计学差异，但是治疗后血肌酐水平在三组中有显著差异，DA 组血肌酐水平显著高于NE 组和DA+NE 组。 　　2.2 三组随访结果比较: DA 组治疗期间心律失常的发生率为30.76%( 20 /65) ( 其中包括室性心动过速4例，心室颤动8 例，心房颤动8 例) ，而NE 组仅为13.85%( 9 /65) ( 室性心动过速4 例，心室颤动1 例，心房颤动4 例) ，DA 组心律失常的发生率显著高于NE 组( chi;2 = 5.370，P = 0.021) ，DA+NE 组为20.0%( 14 /70)( 室性心动过速5 例，心室颤动3 例，心房颤动6 例) 。28d 随访发现，DA 组患者死亡率为24.62%，NE 组死亡率为21.54%，DA+NE 组为18.57%，三组无统计学差异( chi;2 = 0.725; P = 0.394) 。 　　3 讨论 　　目前，临床上对血管活性药在休克治疗中的选择性应用争议很多。一直以来，多巴胺能增强心肌收缩力，收缩皮肤和肌肉的小动脉，扩张肾脏血管，是理想的抗休克药物，国内也有长时间应用超大剂量多巴胺和小剂量硝普钠抢救急性心肌梗死并发重症心源性休克，从而达到维持动脉血压，增加组织灌注，改善左室功能的成功的目的。然而，新近的研究证明多巴胺和去甲肾上腺素都可以作为治疗休克的首选药物，但在很多方面去甲肾上腺素略优于多巴胺，因此，多巴胺在休克治疗领域的重要地位受到挑战。 　　过去认为去甲肾上腺素