4.手足口病个案调查表.docVIP

附件4 手足口病个案调查表 编号：□□□□□□-□□□□ （按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号） 调查单位：_______________ 是否报传染病卡 （1）否 （2）是 卡号□□□□□□□□ 一、一般情况 １．患者姓名 ２．性别 ３．出生日期 年 月 日 ４．职业 （1）托幼儿童 （2）散居儿童（）（4）其他 姓名 　　与患儿关系（父、母、祖父母、外祖父母、其他） 联系电话 ７．现住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号 8 ．身高 厘米 体重 公斤 9 ．有无既往病史（1）无 （2）有，主要疾病 二、发病及就诊情况 １．发病日期 年 月 日 ２．初诊日期 年 月 日；初诊单位 （省级/市级/县级/乡级/村级） 初步诊断：_______________________________ ３．临床症状：（１）轻型　（２）重型 ４．是否住院治疗（1）否 （2）是 ，如住院，则： 4.1所住医院____________________ 4.2入院日期 年 月 日 时 4.3入院诊断 4.4出院日期 年 月 日 4.5出院诊断 5．预后：（1）痊愈（2）好转（3）未愈（4）死亡，死亡日期 年 月 日 时 （5）其他 ； 后遗症　①无　②有， 三、临床情况 （一）临床表现 1．发热 （1）无 （2）有，最高 ℃，发热持续时间 天 2．皮疹（1）无 （2）有，如有，部位 ①手 ②足 ③臀 ④其他：_________________ 3．口腔粘膜上有无出现溃疡/疱疹 （1）无 （2）有 4．呼吸系统症状 （1）无 （2）有，如有请选择 ①流涕 ②咳嗽 ③咽痛 ④ 其他：__________________________ 5．消化系统症状：（1）无 （2）有，如有请选择 ①恶心 ②呕吐，如有，呕吐方式喷射喷射a），外观（正常/异常），细胞记数（ 个），蛋白（ ）糖含量（ ） 3．有无X线检查：（1）无 （2）有，表现为 4．心肌酶谱：（1）无 （2）有，肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 四、标本采集情况 标本类型 采样日期 是否 冷藏 标本量 收样 日期检测 日期 实验结果 RT-PCR RD HEp-2 中和抗体滴度 咽拭子 血 清 急性期 恢复期 粪便标本 脑脊液 疱疹液 ”为咽拭子恢复期