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辦理廢水(污)水聯接使用所需書面資料一覽表 項次 文件 說明 1 ?工業區用戶辦理廢（污）水同意納管申請表。(申請建廠廠商填寫) ?工業區用戶辦理廢（污）水聯接使用污水下水道系統申請表。(申請聯接使用工業區下水道系統廠商填寫) 需蓋公司大小章 3 ?切結書。 需蓋公司大小章 4 ?營利事業登記證影本或公司設立(變更)登記表。 ?工廠登記證或設立許可函或工廠登記申請表。 如為租用另備土地及建物使用同意書。 5 ?廠區建物平面圖及建物面積計算表。 6 ?工廠工業區設置位置圖。 ?廠區雨污水管線分流收集圖說。 ?採樣井圖說。 ?產品製造流程圖。 ?前處理設施規劃報告書。?工廠登記申請書 ?採樣井聯接管線及聯接至工業區人孔覆土前施工相片。 相關圖說簡圖即可，惟雨污水管線繪製需詳列清楚(顏色區分)。 註： 以上文件1式6份送大甲幼獅工業區服務中心單一窗口收件，並請於申請表留下聯絡人姓名電話及電子信箱以便聯繫。 除上述紙稿文件送交本中心彙辦外，各項文件請以電子檔方式送污水處理廠存參。 聯絡電話： 大甲幼獅工業區服務中心(04)2681-1834白連春，電子信箱lcbair@moeaidb.gov.tw。 工業區用戶辦理廢(污)水聯接使用污水下水道系統申請表 本欄由用戶填寫 本用戶為辦理下列打”ˇ”事項，擬向大甲幼獅工業區服務中心申請聯接使用證明。 □ 工廠登記 □ 工廠變更（增加動力、產品）登記 □ 其他使用登記 恢復接管 申請日期： 年 月 日 基本資料 用戶 名 稱 電子郵件 電 話 傳 真 設置 地點 廠 址 地 號 用地類別 □ 租 □購 用地 用地總面積 樓地板面積 □ 租 □購 建築物 總樓地板面積 員工人數 申 報 事 項 1、產業類別 名 稱 代 號 2、主要原料名稱 3、主要產品名稱 4、變更項目說明 5 a.目前最大用水量(m3/日) （含自來水 ；地下水 ；其他 ） b.未來最大用水量(m3/日) （含自來水 ；地下水 ；其他 ） c.工業用水回收量(m3/日) d.工業用水回收率(%) e.目前與未來最大用水量 差異原因說明 6 a.目前最大廢(污)水排放量 (m3/日) b.未來最大廢(污)水排放量 (m3/日) （含製程廢水 生活污水 ） c.目前與未來最大廢(污)水 排放量差異原因說明 負責人簽章 （第一頁，共二頁）  7 目前最大污泥產生量 (公斤/日) （含一般污泥 ，含水率 ％； 有害污泥 ，含水率 ％ ） 未來最大污泥產生量 (公斤/日) （含一般污泥 ，含水率 ％； 有害污泥 ，含水率 ％ ） c.目前與未來最大污泥 產生量差異原因說明 8 污泥清除方式 □自行 □委託 □其他（說明： ） 9 污泥處理方式 □自行 □委託 □焚化 □再利用 □掩埋 □其他（說明： ） 指定文件 □ 用戶廠區排水設備 [雨、污水管線與排放口(含污水管制閥及採樣井)]配置圖。 □流量計型式及配置圖（未裝設者免附）。 □廢（污）水前處理流程圖及規劃設計資料（未規劃前處理設施者免附）。 □負責人身分證正、反面影印本乙份 其他： 茲保證以上申報資料屬實，若有不實，願拋棄先訴抗辯權並負一切民刑事責任。 用戶戳章： 負責人簽章： 本欄由服務中心（下水道系統營運中心）填寫 審查結論 一、貴 用戶（廠）排放廢（污）水符合本工業區規定，同意聯接使用污水下水道系統。 二、貴 用戶（廠）排放廢（污）水因下列打”ˇ”項目，本工業區污水處理廠未能接納處理。 □ 廢（污）水排放總量超過許可排放量 □ 廢（污）水水質不符進廠限值 三、其他： 承辦人員 組 長 副主任 主 任 （第二頁，共二頁）