休学申请表-大叶大学教务处.docVIP

大葉大學休學申請表 表單編號:2401-001 申請日期: 年 月 日 學號: 姓名: 系所： 年級： 班級： 性別：□男 □女 學制：□博士班 □碩士班 □碩士在職專班 □大學日間部 □四技部 □進修學士班 □其他__________ 休學起迄年月: 自 年 月起 至 年 月止。( 學年第 學期復學) 連絡電話: 學生手機: 家長手機: 申請人簽章: (關係： ) 家長或監護人簽章: （未滿20歲須家長簽名同意） 通訊地址: □□□ 請申請人自行勾選休學原因（可複選）： □1.懷孕或低收入戶其他 師徒導師關懷紀錄與休學因素確認欄 (師生互動關懷之日期： 月 日，時間： (與學士班「家訪/家長蒞校溝通」之日期： 月 日，時間： ，地點： (學生休學主要因素為： （請填寫代號），次要因素為 、 （請填寫代號） (相關紀錄簡述（請師徒導師務必填寫）： 師徒導師簽核: 所屬學系所助理簽核 學系所主任簽核 （師徒導師核章後，方可簽核） 學院院長簽核