公益彩券传统型及立即型彩券经销商申请书.docVIP

（附表一） 公 益 彩 券 傳 統 型 及 立 即 型 彩 券 經 銷 商 申 請 書 收件編號：__________________（申請人勿填） 經銷證號碼： （申請人勿填） 申請人基本資料 ＊為必填寫欄位，請務必確實填寫，若填寫不完全，本行得不受理申請。 ＊申 請 人 姓 名： ＊身分類別 申請人相片浮貼處 ＊身分證統一編號： □1.身心障礙者 障別：_______________ 障 等級：_________度 輔具：□無 □拐杖 □輪椅 □其他___________ □2.原住民 □3.低收入單親家庭 (具有一種以上身分者，請擇一勾選。) (最近三個月內相片) ※請注意 1.相片背面請註明姓名及身分證字號 2.申請表裝入信封時 勿使相片折損 ＊出 生 日 期： 年 月 日 申 請 文 件 ■申請人身分證正反面影本 ■申請人兩吋彩色相片一張 ■公益彩券經銷商第一階段資格審查證明書正本 ■曾報名參加本行公益彩券電腦型彩券經銷商遴選且符合抽籤資格或曾擔任台北富邦銀行彩券經銷商且檢附經銷證影本之申請人得免檢附「公益彩券經銷商第一階段資格審查證明書」【.tw】 ＊申請人簽章：_______________