收件文号（申请单位免填）-财团法人大地之子教育基金会.docVIP

收件文號（申請單位免填）﹕ 方案/活動經費補助申請表 （一）申請單位概況表 日期： 年 月 日 申請單位 負責人 職稱 計畫 負責人 職稱 電話 分機 傳真 E-mail 網址 地址 統一 編號 服務對象 (可複選) □身心障礙者 □兒童 □青少年 □婦女 □老人 □家庭 □組織專業 □社區居民 □勞工 □原住民 □遊民 □疾病患者 □燒燙傷患者 □受刑人 □藥酒癮者 □其他______ 主要服務項目 □生活層面之支支持與重建 □社會網路與倡導 □自殺防治 □性別及婚姻支持服務 □保護管束與更生服務 □教育輔導 □疾病或藥酒毒癮服務 □寄養、收出養服務 □諮詢服務和轉介 □社區營造/文化產業 □志工培訓、管理 □休閒/體育及文化活動 □心理層面之支持、重建、諮商 □其他_____________ 服務宗旨 最近三年曾經 服務的方案 除本會外，最近三年曾經接受各界贊助/補助/合作的單位 （請註明執行期間及方案名稱） 活動經費補助申請表 （二）方案/活動簡介 方案/活動名稱 方案/活動承辦人 職稱 聯絡 方式 電話 傳真 地址 e-mail 方案/活動期間 自 年 月 日至 年 月 日 方案/活動地點 主辦單位 協辦/贊助單位 方案/活動目的 （要解決的問題、 服務的群體等） 方案/活動 內容摘要 內容 說明 教育輔導 □課業輔導 □生活輔導 □品格教育 □才藝教育 □休閒運動性別平等人權教育生命教育社區服務環境保護生態保育衛生保健英語教學資訊輔導閱讀推廣活動繪本閱讀教學文史調查及導覽 預期目的(請具體寫出預計服務量，及所要達到的成果) （請依計畫書內容填寫，並標明計畫書頁數） 承辦人：　　　　　　　　　　　指導老師/單位負責人： 財團法人大地之子教育基金會 學校/團體帳戶資料表 學校/團體名稱 地址 匯款帳戶戶名 匯款通匯帳號 匯款金融機構分行名稱 行庫代號 申請表活動 □ 其他相關附件 1