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澎湖縣政府工程估驗（驗收）單 工 程 名 稱 開 工 日 期 約定完工日期 開 工 日 期 年 月 日 約定完工日期 年 月 日 工程地點 驗收日期 驗收日期： 年 月 日 承包廠商 長青土木包工業 工 程 總 額 契 約 總 價 新 台 幣 結 算 金 額 新 台 幣 截 至 上 次 付 款 累 計 新 台 幣 本次付款額 （第貳次） 新 台 幣 未 付 剩 餘 工 程 費 計 新 台 幣 本次工程契約約定付款條件： 主辦工程人員 監工員 上列工程經估驗/驗收結果與契約約定付款規定尚屬相符 主（會）計室 估驗（驗收）人 中華民國100年 月 日 第1層決行 承辦單位 會辦單位 決行 澎湖縣政府工程估驗（驗收）單 工 程 名 稱 開 工 日 期 約定完工日期 開 工 日 期 年 月 日 約定完工日期 年 月 日 工程地點 驗收日期 驗收日期： 年 月 日 承包廠商 長青土木包工業 工 程 總 額 契 約 總 價 新 台 幣 結 算 金 額 新 台 幣 截 至 上 次 付 款 累 計 新 台 幣 本次付款額 （第貳次） 新 台 幣 未 付 剩 餘 工 程 費 計 新 台 幣 本次工程契約約定付款條件： 主辦工程人員 監工員 上列工程經估驗/驗收結果與契約約定付款規定尚屬相符 監驗人 估驗（驗收）人 中華民國 年 月 日 本單所計款己核對無訛，發票送達日期民國100年 月 日 承包廠商 印  澎湖縣政府 分批（期）付款表 年 月 日 所屬年度月份 年 度 　月 份 說明 應付總額 　$ 元整 (1)未訂合約（有訂約）。 (2)第（）次付款。 (3)合約副本或抄本粘附於 度　　月份計畫支出憑證簿第　冊第　號。 (4)於支付尾款時或分批驗收後，應附驗收證明。 工程驗收款 截至上次已付金額 　$ 元整 本次付款金額 　$ 元整 已付金額 $ 元整 未付金額 　$ 0 元整 填表人 覆核 主辦會 計人員 機關長官或 授權代簽人