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胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径 　　一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程　　（一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1）　　行腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51.23）　　（二）诊断依据：　　根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版）　　1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎；　　2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时MRCP。　　（三）选择治疗方案的依据：　　根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版）　　1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者；　　2.无明确手术禁忌证；　　3.征得患者及家属的同意。　　（四）标准住院日为 ≤7 天　　（五）进入路径标准：　　1.第一诊断必须符合ICD10︰K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码；　　2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。　　（六）术前准备（术前评估） 3 天　　所必须的检查项目：　　1．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能；　　2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等；　　3．腹部超声；必要时MRCP；　　4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。　　（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：　　应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。　　1.预防性抗菌药物应用：第二代头孢菌素；　　2.预防性用药时间为术前30分钟；　　3.手术超过3小时加用1次；　　4.术后72小时内停止使用抗菌药物。　　（八）手术日为入院第 ≤4 天　　1.麻醉方式：全麻；　　2.手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹；　　3.术中用药：麻醉常规用药等；　　4.输血：视术中情况而定。　　（九）术后住院恢复 ≤3 天　　（十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）　　1.无明显腹痛，发热；　　2.切口愈合好，无感染；　　3.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。　　（十一）有无变异及原因分析：　　1.围手术期并发症：胆管损伤、胆漏、腹腔出血、感染、切口感染等造成住院日延长和费用增加；　　2.内科合并症：部分患者常常存在很多内科合并症，如：脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用；　　3.节假日：术前患者如住院后赶上节假日，使手术推迟，延长住院时间，增加费用。 　 　二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径表单　　适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1）　　行腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM51.23）　　患者姓名：　　　　　　性别：　　 年龄：　　　门诊号：　　　 住院号：　　　　　住院日期：　　年　 月　 日　　出院日期：　　年　 月　　日　　标准住院日： ≤10 天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □上级医师查房 □初步的诊断和治疗方案 □住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □开检查、化验单 □上级医师查房 □继续完成术前相关检查 □完成必要的相关科室会诊 　 □上级医师查房，术前评估和决定手术方案 □住院医师完成上级医师查房记录等 □向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） □麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □完成各项术前准备 重 　 要 　 医 　 嘱 长期医嘱： □外科三级护理常规 □饮食：低脂饮食 临时医嘱： □血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、胸片、心电图、腹部超声 □MRCP、肺功能、超声心动、24h动态心电图、血气分析（必要时） 长期医嘱：（加） □患者既往内科疾病的用药 临时医嘱： □根据会诊科室要求开检查和化验单 　 长期医嘱：同前 临时医嘱： □术前医嘱： 1）准备明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 □术前禁食水 □术前用抗生素皮试 □术区备皮 □术前肠道准备（必要时） □配血（必要时） □术中特殊用药 □其它特殊医嘱 主要护理 工作 □介绍病房环境、设施设备 □入院护理评估 □观察患者病情变化 □心理和生活护理 □做好备皮等术前准备 □提醒患者术前禁食水 □术前心理护理