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住院大病历模板
姓 名: 夏 位: 性 别:男 职 别:农民 年 龄: 1962-10-18 地 址: 婚 否: 入院日期:xxxx年x月x日x时x分 民 族: 记录日期:xxxx年x月x日x时x分 籍 贯: 病史陈述者:{患者本人} 主 诉:反复双侧鼻塞、流涕10余年
现病史:患者10余年前不明原因下出现双侧鼻塞,伴流涕,淡黄色脓涕为主,偶流清涕,伴嗅觉减退,以左侧明显。最近2—3年来左侧鼻塞进行性加重,呈持续性。无鼻出血,无发热,无头痛,无咳嗽咳痰,未引起患者重视,未曾治疗。10天前因鼻塞、流涕来本院门诊就诊,查副鼻窦CT:“1、左侧鼻息肉伴慢性鼻窦炎症考虑。2、右侧上颌窦、筛窦慢性炎症”,建议手术治疗。患者今来我院,门诊拟“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”收住入院。{36.3}℃,脉搏{81}次/分,呼吸{18}次/分,血压{125}/{75}mmHg。{正常},营养{良好},体型{匀称型},神志{清楚},{自动}体位,面色{红润},步态{稳健},对答{切题},体检{合作}。
皮肤粘膜:颜色:正常,弹性:正常,温度:温 皮疹:未见皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕},未见脱水、水肿。
淋巴结:未触及明显浅表淋巴结肿大
头部:头颅:无畸形,无肿块、外伤及瘢痕,头发黑,分布密。
眼部:眼睑无浮肿、下垂、闭合不全}。眼球无突出、凹陷,运动自如。结膜无充血、水肿、苍白、出血点,巩膜{瓷白色},角膜{透明},两侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射{灵敏}。
耳部:耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力粗侧正常。
鼻部:见专科检查。
口腔:口唇{红润},口腔粘膜无溃疡、充血,咽后壁无淋巴滤泡增生,扁桃体无肿大及脓性分泌物,腭完整。
颈部:颈软无抵抗感,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。
胸部
胸廓:胸廓外形正常,肋间隙正常,双侧乳头对称。
肺脏
视诊:腹式呼吸,呼吸频率:{18}次/分,呼吸运动两侧对称。
触诊:两侧呼吸动度相等,语颤对称,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:呈{清音},肝肺相对浊音界:右锁骨中线第Ⅳ肋间{清},{两}肺{未闻及}{干、湿啰音},{未闻及}胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于第Ⅳ肋间左锁骨中线内0 cm。
触诊:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动同上。
叩诊: 心脏相对浊音界如下
右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 2.5 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3.5 Ⅳ 5 Ⅴ 7 左锁骨中线距前正中线7cm
听诊:心率81次/分,心律齐,无额外心音,A2P2(P2A2),各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。
血管
周围血管征阴性。
腹部
视诊:腹部{平坦},无腹壁静脉曲张,无胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。
触诊:腹{柔软},无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动,肝、脾肋下未及,肝颈静脉回流征{阴性},墨菲氏征{}。
叩诊:呈{鼓音}, {肝、肾区无叩击痛},移动性浊音{阴性}。
听诊:肠鸣音{正常},{未闻及}。
肛门及外生殖器
无畸形,直肠指诊:未查
脊柱及四肢
脊柱无畸形,各椎体有无压痛、叩击痛,肋脊骨无压痛,四肢无无畸形,关节无红肿。
神经系统
肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射{存在},病理反射{Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征}{未引出},脑膜刺激征{Kernig}{阴性}。
体格检查(二)
补充及专科检查:体温:{36.3}℃,脉搏{81}次/分,呼吸{18}次/分,血压{125}/{75}mmHg,神志清,精神可,双侧鼻腔前端见“荔枝样”苍白新生物,以左侧为主,表面光滑,触之不易出血,左侧鼻道拥挤窥不进,右侧鼻咽部光滑,未见新生物,左侧后鼻孔见苍白新生物,副鼻窦区无明显压痛。
辅助检查:2014—2—27本院鼻窦CT:1、左侧鼻息肉伴慢性鼻窦炎症考虑。2、右侧上颌窦、筛窦慢性炎症。慢性鼻窦炎伴鼻息肉
**医 院
入 院 病 历
{第 次住院}
姓名 科别 床号 住院号 ID号
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** 医 院
入 院 病 历
{第 次住院}
姓名 科别 床号 住院号 ID号
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