住院大病历模板.doc

姓 名： 夏 位： 性 别：男 职 别：农民 年 龄： 1962-10-18 地 址： 婚 否： 入院日期：xxxx年x月x日x时x分 民 族： 记录日期：xxxx年x月x日x时x分 籍 贯： 病史陈述者：{患者本人} 主 诉：反复双侧鼻塞、流涕10余年 现病史：患者10余年前不明原因下出现双侧鼻塞，伴流涕，淡黄色脓涕为主，偶流清涕，伴嗅觉减退，以左侧明显。最近2—3年来左侧鼻塞进行性加重，呈持续性。无鼻出血，无发热，无头痛，无咳嗽咳痰，未引起患者重视，未曾治疗。10天前因鼻塞、流涕来本院门诊就诊，查副鼻窦CT：“1、左侧鼻息肉伴慢性鼻窦炎症考虑。2、右侧上颌窦、筛窦慢性炎症”，建议手术治疗。患者今来我院，门诊拟“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”收住入院。{36.3}℃，脉搏{81}次/分，呼吸{18}次/分，血压{125}/{75}mmHg。{正常}，营养{良好}，体型{匀称型}，神志{清楚}，{自动}体位，面色{红润}，步态{稳健}，对答{切题}，体检{合作}。 皮肤粘膜：颜色：正常，弹性：正常，温度：温 皮疹：未见皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕}，未见脱水、水肿。 淋巴结：未触及明显浅表淋巴结肿大 头部：头颅：无畸形，无肿块、外伤及瘢痕，头发黑，分布密。 眼部：眼睑无浮肿、下垂、闭合不全}。眼球无突出、凹陷，运动自如。结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜{瓷白色}，角膜{透明}，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射{灵敏}。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗侧正常。 鼻部：见专科检查。 口腔：口唇{红润}，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，腭完整。 颈部：颈软无抵抗感，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。 胸部 胸廓：胸廓外形正常，肋间隙正常，双侧乳头对称。 肺脏 视诊：腹式呼吸，呼吸频率：{18}次/分，呼吸运动两侧对称。 触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：呈{清音}，肝肺相对浊音界：右锁骨中线第Ⅳ肋间{清}，{两}肺{未闻及}{干、湿啰音}，{未闻及}胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第Ⅳ肋间左锁骨中线内0 cm。 触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。 叩诊： 心脏相对浊音界如下 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3.5 Ⅳ 5 Ⅴ 7 左锁骨中线距前正中线7cm 听诊：心率81次/分，心律齐，无额外心音，A2P2（P2A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。 血管 周围血管征阴性。 腹部 视诊：腹部{平坦}，无腹壁静脉曲张，无胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。 触诊：腹{柔软}，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾肋下未及，肝颈静脉回流征{阴性}，墨菲氏征{}。 叩诊：呈{鼓音}， {肝、肾区无叩击痛}，移动性浊音{阴性}。 听诊：肠鸣音{正常}，{未闻及}。 肛门及外生殖器 无畸形，直肠指诊：未查 脊柱及四肢 脊柱无畸形，各椎体有无压痛、叩击痛，肋脊骨无压痛，四肢无无畸形，关节无红肿。 神经系统 肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射{存在}，病理反射{Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征}{未引出}，脑膜刺激征{Kernig}{阴性}。 体格检查（二） 补充及专科检查：体温：{36.3}℃，脉搏{81}次/分，呼吸{18}次/分，血压{125}/{75}mmHg，神志清，精神可，双侧鼻腔前端见“荔枝样”苍白新生物，以左侧为主，表面光滑，触之不易出血，左侧鼻道拥挤窥不进，右侧鼻咽部光滑，未见新生物，左侧后鼻孔见苍白新生物，副鼻窦区无明显压痛。 辅助检查：2014—2—27本院鼻窦CT:1、左侧鼻息肉伴慢性鼻窦炎症考虑。2、右侧上颌窦、筛窦慢性炎症。慢性鼻窦炎伴鼻息肉 **医 院 入 院 病 历 {第 次住院} 姓名 科别 床号 住院号 ID号 第 4 页 ** 医 院 入 院 病 历 {第 次住院} 姓名 科别 床号 住院号 ID号 第1页