大内科见闻思维.doc

一．大内科见闻 1、某患者看人打牌时突发进行性呼吸困难，约10小时后就诊。门诊医生初步体检后考虑COPD伴肺部感染。嘱其步行到放射科拍片。途中突然跌倒、神志丧失。......心电监护示心脏停搏。立即予心肺复苏后转送ICU。患者为啥突然心脏停搏？开始也是一头雾水。这儿ICU病房有床边摄片机，每个患者入院都要求常规摄胸片，结果是右侧气胸（右肺压缩80％），立马停呼吸机、予胸腔闭式引流。患者神志转清...... 2、某患者，去年底始出现胸闷，外院接诊医生拟诊冠心病，予中成药；未几，复诊诉头晕，同一医师诊断美尼尔氏病，再予另一种中成药。效果可想而知，遂转本院，这回遇到血液科专科医师门诊，查血常规，示血小板三百多万，考虑血小板增多症－－－高粘滞血症－－－胸闷、头晕，收治。 3、血液科另一患者，主诉胸痛，查体有胸廓压痛，门诊查血沉，140mm/h，收治，后进一步检查确诊多发性骨髓瘤。 4、生活中同名同姓是有趣的，医学也是啊，呵呵。提到ACS和PCI，心内科医师都比较熟悉。我发现消化科也有个ACS，即腹腔间隔室综合征，洋文是abdominal compartment syndrome；神经科也有个PCI，即后循环，洋文是posterior cerebral circulation。 5、在呼吸科轮转的一大进步是不敢轻易诊断“COPD急性发作、肺部感染”了：1）我自己床位上一位“老主顾”，近几年冬天都要光顾呼吸科的，这回气急加重又来了，因为经济条件好，就查个胸部CT，本想看看肺部感染情况，结果查出肺Ca，纤支镜＋活检确诊；2）也是自己床上的，拟诊“肺部感染”收治。我跟心内科主任（也是大内科主任）学了给患者查血常规时常规带个血沉，结果血沉120mm/h，肝功能出来高球蛋白血症，就想到多发性骨髓瘤了，后来骨穿报告证实。3）同事床位上的，拟诊“COPD急性发作”收治。那天下午，化验单结果送到病区，我听他们说该患者血钾很低，一会儿又有人说还有代酸，我觉得奇怪，代酸时应该是高钾呀。就去看，化验单果然如此，就跑到患者床边，一眼看到那位中年患者在张口呼吸，她的牙齿太丑了，忽然想起以前主任提到猖獗齿，虽然没见过，但直觉告诉我这位患者的牙齿只有这个名词来形容了，接下来想到猖獗齿－－干燥综合征－－肾小管酸中毒－－代酸伴低钾，好像挺通顺的，就查了抗SS-A，SS-B，确诊。后来自己再看看书，多发性骨髓瘤和干燥综合征是容易发生肺部感染的。如果患者反复发生肺部感染，再加上问病史不详细，不是很容易误治为COPD么？ 6、在消化科轮转，发现两例夹层，病史和别的战友差不多。我的体会是三条：1）热爱临床医学。看病如破案，治病如打仗。我觉得世界上没有比临床医学更适合男生的天性了。有了这份热爱，就会不由自主地去多想、多看病人，才能发现问题，才会保持好奇心，避免成为临床上的老油条。2）对急腹症的查体，不能只查腹部。心脏听诊不能省，尤其是心底部。3）胸部普通CT阴性，不等于没有夹层，最好加做增强，起码要再做心脏彩超。自己要亲自陪着去。 7、在消化科轮转，印象深的是有一天在科室上晚自修。我听值班医师和一位患者家属解释病情说你爱人可能是药物性肝炎。这个病我还没亲眼见过呢，就放下杂书，问来龙去脉。原来，患者因为双下肢水肿多处求治，去年底在省医院诊断“肾脏病”，服“中药”几十付，水肿好像好了，但纳差，一查肝功能不正常。我到床边，一眼就看到患者的脸明显黑，黑脸－腿肿－多方求治，就想到POEMS综合征了。再一看病史，今年初还因双下肢乏力在本院就诊，当时诊断末梢神经炎。后来追问病史已停经两年（患者才42岁）、细致体检有毫毛变长、再完善辅查，患者有高球蛋白血症、甲减、脾大。请老大内科主任鉴定，答：是的。体会：1）看病就象下棋。几个弱子或弱子与强子有机组合起来，可能就是一盘好棋。比较复杂的病，往往是看上去互不相干的症状、体征的组合。象该患者的停经史、门诊病历的诊治经过；体检有面部色素沉着、毫毛变长、脾大，从入院记录看，都没有反映出来。说句事后诸葛亮的话，这些不起眼的线索组合起来就会给我们带来诊断灵感。2）平时没事多看书。看书多了，遇到比较复杂的病情就容易想到。 8、当转到呼吸科的时候常常碰到呼吸困难的患者，总是要进行心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断。而心内科和呼吸科进行会诊也说明了这一临床症状带个我们的难题。园子里面有很多关于两者的鉴别。在内分泌科的时候，常常碰到DM，DKA的患者，肾上腺危象也管过几个。我明白了胰岛素的用法，还常常就胰岛素笔的用法教会患者，不过深感可以利用这个机会对患者进行健康宣教。在一次值班时，还碰到过一例DKA合并AMI的患者，通过查心肌损伤标记物和ECG明确，后来给予了PCI治疗后病情稳定。这也更加让我认识到---DM就是冠心病的等危症，重视血糖