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茂名市基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位: 申请时间: 联系电话: 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医疗机构等级 □未定级 □一级 □二级 □三级 单位地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 执业许可证号 是否有不良记录 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 1、 7、 13、 2、 8、 14、 3、 9、 15、 4、 10、 16、 5、 11、 17、 6、 12、 18、 大型医疗设备清单 设备名称 设备名称 1、 7、 2、 8、 3、 9、 4、 10、 5、 11、 6、 12、 上一年度业务收支情况 业务总收入 门诊人均费用 门诊总收入（万元） 住院总人次 住院总收入（万元） 总住院天数 门诊药费比例%