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托儿所幼儿园卫生保健工作规范 附件1 儿童入园（所）健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 其他 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 填表说明： 1.基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物； 家长签字：儿童相关既往史和过敏史需经家长确认后，由家长签字。 2.体格检查 体重、身长（高）：填写检查时实测的数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（P3, P3～P97,P97）填写； 皮肤：未见异常填写（-），发现异常填写相应体征； 眼：按左右眼填写，未见异常填写（-