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《耳鼻喉科耳部手术诊疗指南及操作规范(2025版)》

一、总则

本规范基于循证医学原则，结合国内外最新临床研究成果及国内耳鼻喉科诊疗实践制定，适用于二级及以上医院耳鼻喉科开展的耳部手术。内容涵盖慢性化脓性中耳炎（含胆脂瘤）、耳硬化症、周围性面神经损伤、人工耳蜗植入等常见耳部手术的全流程管理，重点规范术前评估、手术操作、术后监测及并发症处理等核心环节，旨在提升手术安全性、有效性及患者预后质量。

二、术前评估规范

（一）基础评估

1.病史采集：需系统记录患者主诉（如耳痛、耳漏、听力下降、眩晕、面瘫等）、症状持续时间、既往治疗史（包括药物、手术及听力辅助设备使用情况）、耳部外伤或感染史、家族性听力障碍史（尤其耳硬化症、大前庭水管综合征等）及全身合并症（如高血压、糖尿病、凝血功能障碍）。

-关键提示：胆脂瘤型中耳炎患者需重点追问耳漏是否呈“豆渣样”、是否伴恶臭；周围性面瘫患者需明确起病急缓（如贝尔面瘫多急性起病，胆脂瘤压迫多渐进性）。

2.体格检查：

-耳部专科检查：使用耳内镜（0°、30°镜头）或显微镜观察外耳道皮肤状态（有无充血、狭窄）、鼓膜形态（完整/穿孔位置、大小、是否内陷或钙化）、鼓室黏膜（充血、肉芽或胆脂瘤样物）及分泌物性质（脓性、黏液性或血性）。

-面神经功能评估：采用House-Brackmann（H-B）分级法（Ⅰ级：正常；Ⅱ级：轻度功能异常；…Ⅵ级：完全麻痹），记录静态及动态（抬眉、闭眼、鼓腮）时的面部对称性。

-前庭功能检查：对伴眩晕患者行眼震视图（VNG）、前庭自旋转试验（VAT）及视频头脉冲试验（vHIT），区分周围性（如迷路炎）与中枢性眩晕。

（二）辅助检查规范

1.听力学评估：

-纯音测听（PTA）：需覆盖250Hz-8000Hz频率，气骨导差≥15dB提示传导性聋（如中耳炎、耳硬化症），骨导阈值升高提示感音神经性聋（如耳蜗病变）。

-声导抗测试：B型曲线（平坦型）提示鼓室积液或鼓膜穿孔；Ad型曲线（高顺应型）见于听骨链中断；As型（低顺应型）常见于鼓膜增厚或听骨固定（如耳硬化症）。

-听性脑干反应（ABR）：用于评估蜗后神经功能，人工耳蜗植入术前需确认蜗神经完整性（波Ⅴ存在或可引出）。

2.影像学评估：

-颞骨高分辨率CT（HRCT）：层厚≤1mm，重点观察乳突气化程度、鼓室/乳突窦有无骨质破坏（胆脂瘤特征性表现为边缘硬化的溶骨性缺损）、听骨链完整性（移位、吸收）、面神经管走行（有无骨管缺损）及半规管/前庭窗/蜗窗形态（耳硬化症可见“双环征”或前庭窗模糊）。

-内耳MRI（钆剂增强）：用于鉴别听神经瘤（内听道占位）、迷路炎（迷路强化）及评估人工耳蜗植入患者的耳蜗神经发育（如Mondini畸形的神经纤细程度）。

3.实验室及特殊检查：

-凝血功能（PT、APTT、INR）、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）为所有手术患者必查；

-面神经损伤患者需行神经电图（ENoG）：伤后3天至2周内检测，若变性纤维＞90%提示需手术干预；

-人工耳蜗植入术前需行心理学评估（尤其儿童患者的家庭支持系统、术后康复意愿）。

三、常见耳部手术操作规范

（一）慢性化脓性中耳炎手术（含胆脂瘤）

手术目标：彻底清除病变（感染灶、胆脂瘤上皮）、重建中耳传音结构、闭合鼓膜穿孔、预防颅内/外并发症（如脑膜炎、乙状窦血栓）。

1.术式选择：

-单纯鼓膜修补术（鼓膜紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜正常）；

-鼓室成形术（Ⅰ型：鼓膜修补+听骨链完整；Ⅱ型：锤骨柄坏死，鼓膜贴附于砧骨；Ⅲ型：砧镫关节破坏，鼓膜贴附于镫骨头；Ⅳ型：镫骨底板固定，形成小鼓室）；

-乳突根治+鼓室成形术（胆脂瘤侵犯乳突，需开放乳突腔）；

-耳内镜下手术（适用于局限性病变，如鼓膜紧张部穿孔、上鼓室小胆脂瘤）；显微镜下手术（适用于广泛乳突病变或需要面神经全程暴露的病例）。

2.关键操作步骤：

-切口与暴露：耳后切口需沿耳后沟后1cm切开，分离颞肌筋膜备用（移植物首选）；耳内镜经外耳道入路需注意保护外耳道皮肤，避免术后狭窄。

-病变清除：胆脂瘤上皮需完整剥离，尤其注意上鼓室前隐窝、面神经隐窝等“盲区”，避免残留（可用30°或70°耳内镜辅助）；肉芽组织需区分炎性（可保留血供）与胆脂瘤性（彻底清除）。

-听骨链重建：自体听骨（砧骨体、锤骨头）优先，人工听骨（钛合金、羟基磷灰石）适用于自体骨不足或坏死；重建时需确保听骨与鼓膜移植物、镫骨底板接触紧密，避免“浮起”导致传导障碍。