《爆破作业单位许可证》申请表.docVIP

附 录 A （规范性附录） 《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表式样 A.1 《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表式样见表A.1。 表A.1 《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表 单位名称 单位地址 作业地点 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资金 万元 银行账户 证照种类 编 号 有效期至 采矿许可证 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 … … … 爆破作业人员 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆破 工程 技术 人员 … … … 爆 破 员 … … … 安 全 员 … … … 保 管 员 … … … 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m） 仓库编号 储存品种 核定储存量 1 2 … … … 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 设区的市级公安机关审 批 意 见 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。 附 录 B （规范性附录） 《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表式样 B.1 《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表式样见表B.1。 表B.1 《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表 单位名称 单位地址 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓名 公民身份号码 联系电话 注册资金 万元 净资产 万元 专用设备净值 万元 银行账户 申请资质等级 级 申请从业范围 近3年 单位爆破作业项目施工业绩 项目 级别 项目名称 爆破施工日期 第一设计人 … … … … 技术负责人爆破作业项目设计施工业绩 项目 级别 项目名称 爆破施工日期 … … … 工程技术人员 姓 名 专 业 技术 职称 许可证 级别 许可证 编号 公民身份 号码 … … … … … … 爆破员 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 安全员 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 保管员 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m） 仓库编号 性质 储存品种 核定储存量 1 2 …… …… …… …… 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 省级公安机关审 批 意 见 资质等级： 从业范围： 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。 附 录 C （规范性附录） 《营业性爆破作业单位基本情况备案表》式样 C.1 《营业性爆破作业单位基本情况备案表》式样见表C.1。 表C.1 营业性爆破作业单位基本情况备案