《药品经营许可证》变更申请表.doc

贵州省《药品经营企业许可证》 变更申请表 企业名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 法人代表（负责人）签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请日期：　　　　年　　　月　　　日 贵州省药品监督管理局 填表说明 1、表1由申请变更《药品经营企业许可证》项目的企业填写。 2、非企业法人单位填写企业负责人。 3、本表所列各项内容填写不下时均可附页。 4、本表一式三份，省食品药品监督管理局、市（州、地）食品 药品监督管理局、企业各一份。 5、本表可复印。 表1 项　　目 原核准登记事项 申请变更登记事项 企业名称 经营场所地址 法定代表人 职称 职称 企业负责人 职称 职称 质量负责人 职称 职称 经济性质 电话 电话 经营方式 邮编 邮编 经营范围 许可证编号 仓 贮 情 况 仓库面积 （m2） 总面积 常温库 阴凉库 冷库 总面积 常温库 阴凉库 冷库 仓库地址 设施设备 提 供 审 查 资 料 目 录 联系人： 联系电话： 《药品经营许可证》项目变更现场验收表 企业名称： 项　　目 申请变更登记事项 企业名称 企业负责人 质量负责人 经营场所 经营范围 验收项目　 验收依据：　1、《药品经营质量管理规范》 2、《开办药品零售企业验收实施标准》 现场验收情况及结论：　　 验收组成员（签名） 年　　月　　日 企业意见： 企业法人代表（负责人）签字： 年　　月　　日 审　批　意　见 发证部门 审查意见 经办人：　　　　　　　 年　　月　　日　 审批意见 审核意见 负责人：　　　　　　　 年　　月　　日 审批意见 审　批：　　　　　　　 年　　月　　日 变更事项 企业名称 注册地址 企业法定代表人（负责人） 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 变更日期 年　　　月　　　日