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肝的应用解剖 一、肝的外形 1.膈面 镰状韧带 冠状韧带 三角韧带 2.脏面 肝门 肝圆韧带裂 静脉韧带裂 胆囊窝 腔静脉沟 方叶 尾状叶 尾状突(右) 乳头突(左) 二、肝内管道 肝门静脉 肝固有动脉 肝管 肝静脉 二、肝内管道 肝门静脉 组成 属支 与上、下腔静脉的吻合 分支 左支 横部:左上,长22mm 角部:最高,90-120° 矢状部:前,长21mm 囊部 右支—10mm 肝内分支 左支 左外上支(角部) 左外下支(囊部) 左内支(囊部) 尾状叶支(横部) 右支 右前支 右后支 尾状叶支 肝静脉 肝左静脉:左外叶 属支:1左后缘静脉 2左叶间静脉 3内侧支 肝中静脉:左内叶 右前叶 肝右静脉:右后叶 右前 肝右后静脉 尾状叶静脉 三大肝静脉与下腔静脉的关系 肝门静脉与肝静脉的位置关系 三、肝的分叶和分段 按Couinaud分段 分为 五叶 八段 四、结肠上区的腹膜间隙 膈下间隙的分区: 网膜囊 omental bursa 位置: 位于小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙,网膜囊以外的腹膜腔称大腹膜腔。 网膜囊周界 : 上界: 肝尾叶和膈下面的腹膜。 下界: 大网膜前、后层的愈着处。 前壁: 小网膜、胃后壁的腹膜和胃结肠韧带。 后壁: 横结肠及其系膜以及覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜。 左侧界: 脾、胃脾韧带、脾肾韧带。 右侧界:借网膜孔通腹膜腔的其余部分。 临床意义: 网膜囊位置较深,胃后壁穿孔或某些炎症导至网膜囊内积液,早期常局限在囊内,给诊断带来一定困难。 前界: 肝十二指肠韧带 下界: 十二指肠上部 后界: 下腔静脉表面的腹膜 上界: 肝尾叶 第二肝门平面 位置:多位于T10上份水平 特征: * 肝左、中、右静脉出肝汇入下腔静脉 * 食管裂孔多位于此平面 肝门静脉矢状部出现的标志性意义 肝门已经出现或将在下一层面出现 肝圆韧带裂的出现 左叶间裂出现,分开左外叶和左内叶 左肝管内支的出现及左肝管的合成 以下断层,左外叶全是外下段,左内叶为左内叶b段。 肝门层面——T11-T12 肝门静脉主干及其右支出现,主干在横沟内分支点与椎孔连线与经椎孔矢状线夹角不小于39° 肝圆韧带裂出现,分隔左外叶和左内叶 尾状突分隔肝门静脉与下腔静脉 左肾上腺位于胃后壁、膈和脾围成的充满脂肪的三角区。右肾上腺位于肝裸区、下腔静脉后壁与膈围成的三角区内。 以下断面,肝右叶为右前叶下段和右后叶下段. 门腔间隙 位置:肝门静脉与下腔静脉之间的空隙。 上界:肝门静脉分叉处。 下界:肝门静脉合成处。 内容:自上而下: 1 肝尾状突 2 网膜孔 3 门腔淋巴结 4 胰钩突 幽门平面(Addison平面) 位置:经脐至剑胸结合连线的中点,后方平对L1下缘。 意义:仰卧、空胃时幽门多居此平面。 其它结构:第9肋软骨前端、胆囊底、胰体大致行程、肠系膜上动脉起点、肝门静脉合成处、结肠左曲和肾门(右低左高)。成人脊髓下端平L1下缘。 肝裂在肝横断面上的识别 正中裂:在肝上部为肝中静脉长轴与下腔静脉左前壁的连线,下部为胆囊切迹中份与下腔静脉左前壁的连线。 背裂:划出尾状叶。在肝的上部肝左中静脉汇入下腔静脉处与静脉韧带裂右端的连线;中部为下腔静脉右前壁至静脉韧带裂右端的弧线;下部为下腔静脉右前壁至门静脉分叉处或肝门静脉中点的连线。 左叶间裂:上部为镰状韧带附着缘左侧约1cm处或左叶间静脉长轴至下腔静脉左前壁的连线;中部为肝门静脉矢状部的长轴;下部肝圆韧带裂为天然分界标志 左段间裂:根据肝左静脉确定。只存在于肝门静脉左支矢状部出现及其以上断面。 右叶间裂:为肝右静脉长轴或其中点至下腔静脉右前壁的连线。肝门以下为横沟后缘或肝门静脉右支,与肝右静脉或右前后支之间的连线。 右段间裂:主要以肝门静脉右支或肝门右切迹做标志,即平面以上为右半肝的后上段和前上段;以下为后下段和前下段。当肝门静脉呈三叉型无右支主干时,以此分叉处确定右段间裂。 背裂:上部为肝中静脉近侧端后缘,中部为下腔静脉右前缘至静脉韧带裂右端的弧线,下部为肝门横沟或肝门静脉的后缘。 在断面上肝门静脉分支与肝静脉的鉴别 B超、增强CT和MRI虽然均能很好显示肝静脉和肝门静脉,但对两者的区别有时仍有困难。鉴别方法: 两者走行相反,肝静脉越近膈管腔口径越大,而门静脉越近肝
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