3月定稿刘宜军椎间盘及椎间孔的病理课稿.ppt

治疗时体表定位要点： 同一椎体下缘和棘突下缘处于同一平面，棘突间隙即椎间隙，即椎间盘平面位置； 上位椎体棘突下缘和下位椎体横突上缘处于同一平面； 腰椎棘突呈三角形，椎体下缘粗大，较肥胖人可从侧面摸到棘突下缘； 髂嵴最高点连线一般平腰4、腰5棘突间隙，髂后上棘连线一般平腰5、骶1棘突间隙。 * 椎间孔入路临床技术进展 常用Yeung经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压YESS和经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压TESSYS YESS手术视野下经单通道可完成直视下间盘切除和神经根减压，也可看见硬膜外间隙、纤维环内外侧壁和椎间盘内间隙。经椎间孔内Kambin安全三角区进入椎间盘，由椎间盘内向外逐步切除椎间盘组织。手术操作较安全、简单和易掌握，但适应证相对狭窄，难以摘除脱出和游离椎间盘 第二代技术是通过逐级铰除上关节突前下缘骨质,扩大椎间孔,将导管直接置入椎管,在内窥镜下,经硬脊膜前间隙直视下取出腰椎间盘.该技术能处理各种类型椎间盘突出,还能直接取出游离椎间盘,并可同时行椎间孔扩大成形.由于是经扩大后椎间孔进入椎管,套管易置入,不经Kambin三角进入盘内,可避免和降低穿刺与置管过程中对神经根和背根神经节损伤 * 示意图 由脊神经前后支、上关节突和横突根上缘构成 * 安全三角区（横突上缘三角工作区） 椎间孔下1/3处 临床应用多 通常称三角工作区或Kambin三角 脊神经前后支、上关节突和横突根上缘构成 * * 12%三角工作区出现腰升静脉或(和)椎间静脉下支至腰静脉的交通支 * * * * * * * * * * * 小 结 下位腰椎的椎间孔应视为椎间管，椎间管呈内小外大的喇叭状，有内外二口及上下前后四壁 椎间管韧带属正常组织结构，保护着出入椎间管的神经根 神经根通道在A和B段易受卡压，而C段较为宽大，不易卡压 椎间孔位置深在,盲视下切割易损伤其组织结构 椎间孔出口有众多组织结构封闭，主要为神经根及血管，安全三角并非百分之百安全 建立安全通道的导航可视化微创是今后的方向 * * * 参考入路-L5S1椎板间隙 理论上有94%L5-S1、56%的L4-5间隙、11%的L3-4间隙的椎间盘突出患者,可以应用该穿刺路径进行穿刺 椎管横径逐渐增宽, 而相同节段的硬膜囊横径逐渐减小,两者间差值增大。在L5-S1节段显得更为明显,但并不是所有患者都符合这个规律 参考文献 李义凯,陈燕萍,路静.??经椎板间隙溶核术的CT解剖学探讨[J]. 中国临床解剖学杂志. 2004(2) 张勇,李义凯.腰椎小关节囊的解剖学研究[J].第一军医大学学报2002年07期 张勇,李义凯.??腰椎间孔韧带的解剖观测及其临床意义[J]. 中国临床解剖学杂志. 2002(2) 袁仕国,李义凯.腰椎间孔侵入性操作的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志2010年02期 李义凯,钟世镇.腰椎椎板间隙的放射解剖学测量[J].颈腰痛杂志1998年02期 * 神经根斜行穿过椎间孔时,在椎间孔中央区的矢状面上有膜性结构将神经根外膜鞘与椎间孔的内缘相连,呈环行,此膜性结构局部增厚形成韧带,共4条 4条韧带围绕着神经根，以神经根为中心在椎间孔中央区呈放射状分布.韧带具有一定的张力,将神经根从不同方向栓系在椎间孔的内缘 4条韧带各自独立,彼此通过间膜连成环形,在椎间孔中央区形成一个完整椎管内外的分隔但成一体 * * 腰5骶1椎间孔区的韧带 腰骶韧带和腰骶弓状筋膜恒定;椎体横突韧带少见,坚韧, 形似索状.L5神经前支在后者深面的下方穿出椎间孔 腰骶韧带是一片连接在L5横突前下缘与髂翼上后间的致密结缔组织带,相当于横突间韧带,近似冠状位。其内侧缘游离, 与S1上关节突围成一个向后开放的骨纤维孔,孔内有L5神经后支穿行。腰骶韧带前面与L5神经前支及伴行血管毗邻 腰骶弓状筋膜是一片覆盖在L5S1椎间孔外侧的扁阔筋膜。向上以两束纤维分别附着于L5横突前下缘和椎体后外侧面;向前以一片宽阔的纤维附着在L5椎体、L5S1椎间盘和S1外侧面;向后下方,筋膜固定在腰骶韧带前.腰骶弓状筋膜下缘弓形向上游离 L5S1椎间孔被筋膜分割成三个大小不同的小孔 * 韧带下间隔的高度比相应椎间孔高度低,神经根从韧带下间隔中穿出,椎间孔出口区横韧带使神经根在椎间孔出口区矢状面上的通道空间明显减小 神经根横截面积占椎间孔面积的10%～35% 纤维隔位置高且薄,但在低位腰椎,位置低而坚厚,膜状,将外口中部大部封闭,纤维隔作用是分隔脊神经与血管,对管壁较薄的椎间静脉起保护作用,又不致于压迫神经根 * 　 A. 横孔韧带 横孔韧带包括横孔上韧带和横孔下韧带 主要出现在上腰椎，即L1-3 * 　 B. 体横韧带、腰骶弓状筋膜 二者主要出现在L5椎间孔