全民健康保险初期慢性肾脏疾病个案管理照护原则.doc

附件一 全民健康保險初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則 一、前言: 由於慢性腎臟病會增加心血管疾病的罹病率及死亡率，慢性腎臟病的照護除了預防腎臟功能的惡化外，並應包括降低心血管疾病之危險因子造成的心血管疾病併發症發生。而初期慢性腎臟疾病經常合併其他的慢性疾病，因此須一般科及各次專科醫師在接受過腎臟病教育訓練後共同參與，始能提供病友最佳之照護。 二、慢性腎臟疾病(CKD)之分期: 分期 描述 估計腎絲球過濾率(eGFR) Stage 1 腎絲球過濾率正常或增加，但有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況 ≧90 ml/min/1.73m2 Stage 2 腎絲球過濾率輕微下降， 併有蛋白尿、血尿等狀況 60-89.9 ml/min/1.73m2 Stage 3 腎絲球過濾率中等程度下降 Ⅲa期 Ⅲb期 30-59.9 ml/min/1.73m2 45-59.9 ml/min/1.73m2 30-44.9 ml/min/1.73m2 Stage 4 腎絲球過濾率嚴重下降 15-29.9 ml/min/1.73m2 Stage 5 腎臟衰竭 15 ml/min/1.73m2 註: 1.慢性腎臟疾病(CKD)分類中，腎傷害或腎絲球過濾率下降需持續大於3個月以上 2.腎臟損傷指有影像學變化(如腎萎縮)或傷害指標(如蛋白尿、血尿等) 三、慢性腎臟疾病之篩檢 1.對於高危險群應定期檢查血中肌酸酐值及尿液(UPCR或UACR) 2.高危險群: (A)高血壓、高血糖患者 (B)長期服用藥物者 (C)心血管疾病患者 (D)結構性腎小管異常，腎結石或攝護腺腫大者 (E)洗腎家族史或家族性腎疾病 (F)潛在影響腎功能之系統性疾病(如SLE) (G)長期食用中草藥者 (H)隨機性血尿或尿蛋白 (I)年紀60歲 四、慢性腎臟疾病併高血壓之照護原則: 1.第一線抗高血壓藥物，應使用ACEI或ARB，除非病人有過敏或其他無法使用之理由。在開始使用ACEI或ARB時，建議定期追踨腎功能及血鉀。 2.血壓控制之目標為低於130/80mmHg。 3.對於有腎血管狹窄之病患，應小心ACEI或ARB可能引起之急性腎衰竭。 五、慢性腎臟疾病併糖尿病之照護原則: 1.血糖控制之目標，為空腹血糖160mg/dl及HbA1c＜7.0%。 2.血糖之控制為多方位治療(multifactorial intervention strategy)之一部分。亦須注意血壓及心血管危險因子之控制，必要時應使用statin及acetylsalicylic acid。 3.Metformin可以使用於初期慢性腎病(CKD，1-3 stage)且腎功能穩定之糖尿病病患。但在腎功能不穩定，嚴重心衰竭及臨床狀況不佳者，須小心使用。CKD stage 4及stage 5病人不建議使用。 4.使用Sulfonylurea，其他胰島素刺激或胰島素時，以短效者為佳，且應衛教如何辨識及處理低血糖併發症。 六、慢性腎臟疾病併高血脂症之照護原則: 1.在CKD病人，應定期測量其空腹lipid profile(total cholesterol, triglyceride, 或LDL-C及HDL-C) 2.在CKD病人，若血脂異常，則首先應進行生活型態改變(life-style modification) 3.在CKD病人，若血脂異常經嘗試生活型態改變，3個月後無法達到改善血脂目標時，應使用降血脂藥。 4.在CKD病人，使用或併用statin及fibrate藥物，需注意rhabdomyolysis之可能性。 七、初期慢性腎臟病患者生活型態之建議: 1.戒菸:可以減緩腎功能惡化，降低心血管疾病之發生。 2.減重:若BMI25kg/m2，男性腰圍90cm或女性腰圍80cm應建議減重。 3.蛋白質攝取:在初期慢性腎臟病(CKD，stage 1-3)，不必實施低蛋白飲食，但應避免過量蛋白質攝取(建議每日不超過1.5gm/kg)。 4.酒精攝取:避免規則性飲酒或飲酒過量。 5.運動:應該每週有3次以上，中等至激烈程度之運動，(如快走、騎自行車、游泳等)，每次應至少維持30~60分鐘 (以333運動為原則)。 6.鹽分攝取:應避免過度攝取鹽分(每日不可高於100meq)。 八、慢性腎臟疾病患者之用藥建議 1.對於CKD病人使用藥物應依其腎功能調整用量。 2.避免使用腎毒性藥物(如NSAID, aminoglycoside等)，如需使用則應調整劑量及追蹤腎功能變化。 3.服用中草藥須定期追踨腎功能變化。 4.常見之腎毒性藥物: (A)減低腎血流: NSAID、ACEIs、cyclosporines、radiocontrast agents。 (B)直接腎小管細胞傷害:Aminoglycosides、amphotericin B、radio