三级护理查房.docVIP

3月三级护理查房 一、时间：2015年3月20日16:00 二、地点：急诊科 三、主持人：章莉护士长 四、参加人员： 副主任护师：陶 琼 主管护师：万艳芳 护 师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍 护 士：吴 丹、王群、岳 澜、罗芮、张颖、张露露、梅 豆、靳 艳 五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理 章莉护士长：今天是中医护理查房，查房内容为：消化道溃疡出血期的护理，通过查房提高大家对消化道溃疡认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。 （一）简要病史： 患者林杰，男，85岁，因“呕血，黑便1天”于2015年3月2日 10:00入院。患者入院前一晚无明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块，非喷射性，量约500ml，伴头晕、乏力，无心悸、反酸、嗳气，无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状，每次量约100ml。患者于入院当天7am再次出现呕吐鲜红色胃内容物2次，非喷射性，量约1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、晕厥、抽搐，无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血常规：WBC 8.61*10^9/L,Hb 110g/L,PLT 103*10^9/L,拟“上消化道出血”收入院。起病以来，患者面色萎黄，无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染，无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳，近期没有明显消瘦。否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认外伤史和手术史。无输血史。患者不嗜烟，饮白酒40余年，每天约100ml。 测T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg 专科体查结果：神清，面色萎黄，营养稍差，皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝掌（+），全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及，胆囊未及。Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛；双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。 完善了“三大常规、胸片、心电图、胃肠镜”等检查。3月4日行胃镜检查提示：1、食道静脉曲张2、复合多发溃疡3、门脉高压性胃病。床边B超提示消化及泌尿系统未见明显异常。大便潜血阳性。现患者一般情况较前稍好转，无呕血，无解黑便，无心悸气促、无恶心、反酸、嗳气、无腹胀腹痛、精神睡眠可、建议患者行食管静脉曲张套扎术，暂禁食。 入院诊断 中医诊断：血症 西医诊断：消化道溃疡出血期 治疗方案 西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症 2、中医治疗：凉血止血，收敛生肌 （四）护理诊断 1、体液不足 与消化道出血相关2、活动无耐力 可能与周围失血性衰竭相关3、皮肤完整性受损 与长期卧床有关。