急诊学习班病例讨论.pptVIP

高血压的急症用药 治疗原则： －静脉用、起效快 －降压目标：安全、不危急的水平 （因高血压病人的血压自动调节曲线右移，短时间内降到正常，可能会出现重要脏器的供血不足） －数分钟-2小时：血压平均↓25% （第1小时内降低10％，其后的2－3h再降低15％，以防出现脑低灌注） --2-6小时：至160/100mmHg －血压达标，治原发病及并发症 JNC7 某些高血压亚急症的患者可以从口服短效药物获益，如卡托普利，拉贝洛尔，可乐定等。然后观察数小时 但目前没有证据说明这些严重高血压的患者如果没有在急诊室快速降压会有短期危险的增加 对这些患者也可调整常规降压治疗方案，包括联合用药，或对服药顺从性不好的患者重新启动治疗。这样也可获益 最重要的是，一定要让患者在离开急诊室前确定几天后再次随诊 JNC7的警示 不幸的是，“亚急症”这一术语会导致对许多严重但无并发症高血压的过份积极治疗。静脉甚至口服大量给药以快速降压并非没有危险。口服负荷量的降压药可以出现蓄积作用而致低血压，有时发生在患者离开急诊室之后。服药顺从性仍然不好的患者经常在几周内又来看急诊。 问题2 如何处理患者的房颤？ A.立即电复律 B.静脉使用胺碘酮 C.静脉使用西地兰 D.静脉使用地尔硫卓 E.其他 心律控制还是室率控制AFFIRM试验 AFFIRM.NEJM.2002:1825E 房颤的急诊处理策略2005年心肺复苏指南 处理应集中于快速心室率的控制，将血流动力学不稳定的房颤转复为窦律 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南急诊药物控制心室率 I类适应症： ——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用 ——在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南急诊药物控制心室率 IIa类适应症 ——其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率 ——房颤伴预激不需要电复律时可使用静脉普鲁卡因胺或依布利特 IIb类适应症 ——房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮 问题3 拟用静脉胺碘酮控制房颤，同时应 A. 不特殊抗凝，仅阿司匹林口服 B. 低分子量肝素皮下注射后接华法林 C. 普通肝素后接华法林 D. 直接口服华法林 胺碘酮用于急性房颤 转复（IIa类推荐） 控制心功能不全患者的室率（I类推荐） ——该患者使用后即可控制心室率，也可能转复。抗凝否？ 2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议 房颤持续48小时栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须首先抗凝 不应试图对这些患者进行电转复或药物转复，除非患者不稳定，或食管超声证实没有血栓 对房颤血栓栓塞的评价和抗凝问题 已经提到急诊处理的日程上 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南转复时血栓栓塞的预防 I类适应症 ——房颤超过48小时或时间不详，抗凝治疗前3后4（INR2.0-3.0） ——房颤超过48小时但因血流动力学不稳定需要立即转复，同时给予普通肝素（APTT1.5-2倍于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝素皮下注射的支持资料有限 ——48小时内血流动力学不稳定，直接电复律，不要因抗凝治疗耽误时间 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南转复时血栓栓塞的预防 IIa类适应症 ——48小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危险因素决定转复前后的抗凝治疗 ——也可采用TEE寻找左心房或心耳有无血栓 ——无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林4周 ——有血栓：华法林抗凝3周后转复，后接华法林至少4周 心房颤动合并血栓栓塞的危险因素 非瓣膜性AF患者卒中和体循环栓塞的危险因素 ——以前有过卒中或短暂性脑缺血 ——高血压、 ——左室功能不全或充血性心力衰竭 ——高龄(高于75岁)， ——糖尿病和冠状动脉疾病史? 治疗策略 使用胺碘酮可以降低室率，但也可能转复。要做转复的准备 该患者有血栓栓塞的高度危险，无论如何需要抗凝 鉴于胺碘酮可能转复，应该使用普通肝素后接华法林 在急诊情况下行食管超声一般不现实 关于冠心病并房颤的抗凝策略 相当一部分患者既有冠心病又有房颤，其中一部分甚至进行了介入治疗 如何处理阿司匹林，氯吡格雷和华法林之间的关系？目前没有临床试验证实哪一种方法更有效且安全 观点（除第一条外主要基于专家共识） ——在房颤高危患者中使用阿司匹林和氯吡格雷预防血栓栓塞的疗效不如华法林 ——华法林加阿司匹林有增加出血的可能，特别是在老年人 ——对稳定的冠心病华法林治