多重耐药菌流行时代对消毒的认识.ppt

多重耐药菌流行时代对消毒的认识：来自临床的观点 宗志勇 四川大学华西医院 zongzhiy@ 多重耐药菌肆虐，抗菌药物不再可靠 今天不采取行动，明天就无药可用 新涌现的超级细菌 产金属β内酰胺酶（如NDM-1等）肠杆菌和不动杆菌； 产KPC对碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌 多重耐药的艰难梭菌（难辨梭状芽孢杆菌） VRSA（万古霉素耐药的金葡菌） VISA（万古霉素中介的金葡菌） hVISA （万古霉素异质性中介的金葡菌） 多重耐药菌肆虐，消毒剂作用更为突出 欢迎光临我们的医院！ 消毒剂的概念 Biocides 生物杀灭剂 通过化学或生物作用控制有害生物的化学物质或微生物 Germicides 杀菌剂 能杀灭微生物的制剂 Antiseptics 防腐剂、消毒剂 用于粘膜或活体组织以预防或减少感染的抗微生物制剂 Disinfectants 消毒剂 用于杀灭非活体物品上微生物的制剂 问题1 临床菌株对消毒剂耐药是否普遍？ 问题提出的背景 抗菌药物使用和过度使用是微生物对抗菌药物耐药的主要驱动因素 消毒剂也在医疗机构中广泛大量使用，是否可以驱动菌株对其耐药？ 对消毒剂耐药缺乏清晰和统一的定义 抗菌药物耐药：微生物不能为药物在体内通常能达到的浓度而抑制。耐药意味着治疗失败 消毒剂常可大剂量使用，其通常能达到的浓度未知，而难以界定耐药。 对消毒剂耐药可考虑定义为微生物不能被常用的消毒剂稀释浓度所杀灭。 而对消毒剂的MIC和MBC上升，但仍能为常用浓度杀灭时应定义为“敏感性降低reduced susceptibility”或“耐受性增加“increased tolerance”。 临床菌株对消毒剂的敏感性降低的报道 目前还缺乏针对临床菌株对消毒剂敏感性的多中心大样本研究 散在的报告大多样本量小、测试方法不统一 以鲍曼不动杆菌例，其对消毒剂敏感性降低的报道不一 临床菌株对消毒剂的敏感性降低的报道 目前确有不少关于临床或医院内环境菌株对常用消毒剂敏感性降低的报道，涉及到 念珠菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、肠杆菌科细菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。 对季铵盐类、胍类、醇类、碘剂、醛类或过氧化物敏感性降低。 甚至由部分菌株可耐受工作浓度的消毒剂 肠杆菌科和铜绿部分菌株可耐受3000 mg/L甲醛 Zbl Hyg 1991; 191:449-56. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 2276-9. 分支杆菌可耐受2%戊二醛、二氧化氯、过氧化氢 J Hosp Infect 1993; 25:147-9. J Hosp Infect 2008; 69:377-83. 微生物对消毒剂敏感性降低的机制 内在（固有）机制 Intrinsic 通透性降低 主动外排泵 菌膜 降解酶 获得性 Acquired 质粒介导主动外排泵qac 微生物对消毒剂的内在耐药程度 为何相对不易对消毒剂产生耐药性 消毒剂 多个作用靶位 并非微生物产物 实际使用浓度大 多数为杀灭作用 问题1临床菌株对消毒剂耐药是否普遍？ 回答：不清楚。 现有资料非常有限、无法真实评估，需要进行敏感性监测。 有不少报道发现对消毒剂敏感性降低的菌株，但真正耐药的少见。 问题2 消毒剂使用是否可导致对其耐药？ 不少报道发现使用消毒剂，尤其是亚致死剂量时可诱导对消毒剂的敏感性降低，但尚无诱导真正耐药的报道。 Nature 1998;394:531-2. Antimicrob. Agents Chemother. 1997;41:2770-2. Clin. Microbiol. Rev. 1999;12:147-79. J. Med. Microbiol. 1999;48:613-5. Microbiology 2008;154: 3144-53. 由于往往存在有机物（血、体液、脂质等）干扰，临床使用消毒剂时可能处于亚致死浓度。 问题2消毒剂使用是否可导致对其耐药？ 回答：否。但可导致敏感性降低。 与抗菌药物一样，使用消毒剂后可导致菌株对其敏感性降低。由于消毒剂使用浓度较高，尚无真正成为耐药的报道。 问题3 多重耐药菌是否对消毒剂的敏感性低于抗菌药物敏感菌？ 多重耐药菌较敏感菌对消毒剂敏感性降低的理论基础 多数主动外排泵为广谱，能外排包括抗菌药物和消毒剂在内的多种有害物质。 不少抗菌药物耐药基因由质粒携带，而质粒上可携带如qac等外排基因。 抗菌药物和消毒剂可能有共同作用位点，靶位改变将带来对抗菌药物和消毒剂的敏感性降低。 现有报道 一些研究发现：肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷白菌、大肠