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南京医科大学第一附属医院乳腺内分泌外科 王 水 乳腺癌：一种全身性疾病 治疗：综合性 —— 规范化：循证医学 —— 个体化：target tailor 2007年St Gallen 共识 乳腺癌内分泌治疗的三个重要标志 双卵巢切除去势术 他莫昔芬标准地位的确立 第三代芳香化酶抑制剂挑战他莫昔芬标准地位 他莫昔芬治疗乳腺癌的标准地位 AIs挑战他莫昔芬标准地位 AIs Upfront目前结论 ATAC－100和BIG1-98：阿那曲唑和来曲唑有效性（在DFS、TTR、TTDR及CLBC等方面）优于他莫昔芬，但在OS方面尚无显著统计学意义 毒副反应各有不同。应根据病人个体情况进行选择 对于低危至中危患者，绝对收益偏小。有些病人如存在骨代谢、妇科等问题，可考虑应用他莫昔芬 AIs Switch目前结论 IES031：依西美坦Switch方案显著提高DFS和OS；荟萃分析显示阿那曲唑Switch方案能提高DFS和OS Switch方案具有良好的安全性 对低危至中危患者，Switch方案是较好的选择 Switch方案显示良好的安全性 IES研究：依西美坦Switch方案能显著降低血栓栓塞事件的风险，其他心血管不良事件的发生率无显著差异 严重妇科事件发生率显著降低 逆转他莫昔芬引起的子宫内膜增厚 原用他莫昔芬治疗子宫内膜增厚(5mm)的患者，改用依西美坦治疗后，其中50％的子宫内膜转变为正常 可显著延长骨折的出现 AIs Extended目前结论 MA17、B-33、 ABCSG 6a等研究：Extended方案能显著降低患者复发风险 Extended方案显示良好的安全性 2007年 St Gallen 共识 绝经后患者芳香化酶抑制剂的应用策略 委员会倾向于Switch方案，即他莫昔芬治疗 2-3年后换用AIs，少数人同时支持起始就使用AIs，几乎没有人倾向于他莫昔芬治疗 5年后换用AIs的策略 对于已经完成 5年他莫昔芬治疗的病人，大部分委员支持在淋巴结阳性的病人中再用一段时间的AIs 对于高危病人或HER2阳性的病人，更多接受起始使用AIs 有过半的委员也支持对于接受SSRI类抗抑郁药的病人起始使用AIs AI的安全性特征与TAM不同 他莫昔芬： －血栓栓塞 －子宫内膜问题、阴道出血/排液等妇科事件 芳香化酶抑制剂： 肌肉关节症状 BMD 降低，骨质疏松 AI对心血管系统和血脂代谢的影响 目前仍然存在的问题 临床上如何判断真绝经？ Upfront、Switch或Extended方案的合理选择？ 内分泌药物的合理选择？ 内分泌药物的安全性问题？如何介入？ 如何确定内分泌治疗的有效性？ 延长治疗时间、增加治疗剂量、辅助其它药物能否提高疗效和安全性？ ATLAS: Is There Benefit to Longer Tamoxifen (5+ Years) Therapy? 5 years of tamoxifen therapy in patients with ER-positive breast cancer Reduces annual recurrence rate through first decade Risk of recurrence persists, leading to questions of possible benefit to longer therapy Previous NSABP B-14 randomized extension trial showed no additional benefit beyond 5 years[1] Study may have been underpowered Current ATLAS trial[2] Larger study of patients randomized to 5 or 10 years of tamoxifen ATLAS: Longer vs Shorter Tamoxifen in ER-Positive Breast Cancer ATLAS: Disease Recurrence and OS Rates RR significantly lower with continued tamoxifen; trend toward OS benefit (NS) Caveats Number of patients with ER-positive cancer probably 90% (not 100%) Some patients with untested tumors likely ER negati