居家环境安全评估量表 Microsoft Word 文档.docVIP

居家环境安全评估量表 居家基本资料： 居住地点 市（州） 县（区） 街 社区 号 住宅类型： 屋龄： 年 5.12地震影响程度： 全倒 半倒 无影响 其他 65岁或以上： 位 家中是否有行动不便的人： 无 有 居住情形: 三代同堂 二代同堂 独居 其他 自觉居家环境安全： 没感觉 不好 普通 良好 曾经在家中跌倒过的案例（原因）：无 有 一.整体 分数 备注 0 1 2 3 0：没有 1：不好 2：普通 3：良好 1.照光够明亮，方便老人可以看清屋内物品及家具、通道等位置。。。 白天需要开灯光才够明亮，但通常则不开灯 白天需要开灯光才够明亮，但通常则不开灯 3.白天不需要开灯，照光就够明亮 2.屋内的电灯开关都有明显的特殊设计（例如：有开关外环显示澄或萤黄贴条 无明显特殊设计 3.有明显特殊设计 3.光线强度不会让老人感到眩晕或看不清物品位置 1：光线较弱，看不清物品 2：光线