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福州市卫生许可证 申请书 申请单位 申请日期 福州市卫生和计划生育委员会制 申 请 单 位 经 济 性 质 法 定 代 表 人 或 负 责 人 统 一 社 会 信 用 代 码 单 位 地 址 电 话 职 工 人 数 应体检人数 固定资产（万元） 使 用 面 积 竣工验收认可书证 原卫生许可证号 申请许可项目： 申请类别：□新证 □复核 □延续 □其他 所提交材料（请在所提供的资料前的□ 内打“√”）： ? 公共场所新证： □ 卫生许可证申请书（一式二份）； □ 工商营业执照或事业单位法人证书复印件； □ 法定代表人或者负责人身份证明（复印件）； □ 授权委托书及受委托人身份证复印件； □ 公共场所使用证明（产权证明或租赁合同复印件）； □ 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； □ 公共场所卫生管理制度； □ 从业人员体检培训花名册（内容包括：序号、姓名、性别、年龄、工种、健康证发放日期、证号、培训证发放日期）； □ 公共场所卫生检测或评价报告。 ? 公共场所延续（复核）： □ 卫生许可证申请书（一式二份）； □ 卫生许可证原件； □ 授权委托书及受委托人身份证复印件； □ 工商营业执照或事业单位法人证书复印件； □ 从业人员体检培训花名册（内容包括：序号、姓名、性别、年龄、工种、健康证发放日期、证号、培训证发放日期）； □ 公共场所卫生检测报告。 ? 供水单位新证： □ 卫生许可证申请书（一式二份）； □ 供水单位方位图（标明方位和周围环境）及平面布局图（标明人流、物流及图例）； □ 法定代表人（负责人或业主）身份证明（复印件）； □ 授权委托书及受委托人身份证复印件； □ 工商营业执照或事业单位法人证书复印件； □ 供水单位场所使用证明（产权证明或租赁合同复印件）； □ 供水单位卫生管理制度； □ 直接从事供、管水人员体检培训花名册（内容包括：序号、姓名、性别、年龄、工种、健康证发放日期、证号、培训证发放日期）； □ 生产工艺流程图及主要设备清单； □ 实验室设备、人员及检测项目； □ 水质卫生检测报告。 ? 供水单位延续： □ 卫生许可证申请书（一式二份）； □ 卫生许可证原件； □ 授权委托书及受委托人身份证复印件； □ 工商营业执照或事业单位法人证书复印件； □ 直接从事供、管水人员体检培训花名册（内容包括：序号、姓名、性别、年龄、工种、健康证发放日期、证号、培训证发放日期）； □ 水质卫生检测报告。 申请单位承诺 本申请书所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章）： 法定代表人或业主（签章）： 卫生行政部门审批许可项目 发证日期： 年 月 日 编号： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注： 填 写 说 明 1、 本书由申请者填写后交指定卫生行政部门。 2、 填写时要用毛笔或黑色钢笔或打印，填写的内容应完整、清晰、准确，不得有涂改现象，空格处以“无”填写。 3、 所有材料均采用A4纸（图纸除外），同时加盖公章。如企业未有公章，法人或业主须逐页签字。 4、 申请书一式两份。