附件9单位人员信息明细表.docVIP

附件9：单位人员信息明细表 单位名称（盖章）： 序号 姓名 身份证号 专业 分管科室/业务 执业起始时间（以参保时间为准，退休返聘人员以返聘合同为准） 每周工作时间段 人员类别（稳定、非稳定、临时） 备注 例 王XX xxxxx 仓库保管 2014.03.05至今 每周周一至周日（轮休，每周不少于5天） 稳定 周XX xxxxx 儿科 2015.02.05至今 每周周一至周四全天、周六下午、 稳定 赵XX xxxxx 外科 2016.02.05至今 每周周一至周四全天、周五下午、 非稳定 李XX xxxxx 内科 2014.01.01至今 每周周二下午、周六上午 临时 第二执业点 王X xxxxx 内科 2013.01.07至今 每周周一半天 临时 国家级名老中医 综上，本单位稳定人员 人，非稳定人员 人，临时人员 人， 单位固定人员总数(稳定人员+非稳定人员) 人 单位人员总数(稳定人员+非稳定人员+临时人员) 人。 单位营业面积 平方米。 单位营业起始时间 年 月 日。 说明：稳定：在本单位每周执业不低于4天且执业超过半年以上的人员； 非稳定：在本单位每周执业高于2天、不足4天或者执业不足半年的人员； 临时：在本单位每周执业不足2天的人员。 提供材料内容真实性承诺书（药店） 余杭区社会保险办公室： 本人（单位）于______年_____月_____日提交了以下材料： 1.《药品经营许可证》和《营业执照》的副本及正、副本复印件，组织机构代码证原件和复印件。 2.《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件。 3. 药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）。 4. 零售药店营业场所产权证明或租赁合同，平面布局图等相关资料原件及复印件（营业场所平面布局图应标明拟开通医保专门服务区域的位置）。 5. 药师以上药学技术人员注册证（资格证）及职称证明材料，营业人员岗位资格证书和岗位合格证书的原件及复印件。 6. 连锁门店应提供其总部同意申请定点的证明材料。其中，纳入杭州市药品零售连锁企业远程视频药学服务的连锁门店，还应提供《杭州市药品零售连锁企业开展远程视频药学服务确认书》。 7. 社会保险部门规定的其他材料。 8.全年业务量报表（电子版）， 条业务数据， 总金额 元。（与附件8表2核对） 单位的基本情况说明和附件8表2（单位基本情况统计表）。 10.附件9（单位人员信息明细表）。 现承诺：本人（单位）所提交的上述材料真实、合法、有效，如有虚假，责任自负，一年内不得再次申请定点。 单位名称（盖章）： 法定代表人或授权代理人签字： ____年____月___日 提供材料内容真实性承诺书（医疗机构） 余杭区社会保险办公室： 本人（单位）于______年_____月_____日提交了以下材料： 1.《医疗机构执业许可证》的副本及正、副本复印件，组织机构代码证原件和复印件。其中，营利性医疗机构另需提供营业执照原件及复印件，非营利性医疗机构提供民办非企业单位登记证原件及复印件。 2. 区级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、执业医师（包括助理执业医师）注册证明（医护人员5年工作经验自注册之日算起）、劳动合同、参保证明等相关材料原件及复印件。 3. 已开展的医疗服务项目清单、药品清单，经省卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单。 4. 医疗机构用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件。 5. 提供近一年内无行政处罚和无重大医疗事故的书面说明。 6. 社会保险部门规定的其他材料。 7.全年业务量报表（电子版）， 条业务数据， 总金额 元。（与附件8表2核对） 8.单位的基本情况说明和附件8表2（单位基本情况统计表）。 9.附件9（单位人员信息明细表）。 现承诺：本人（单位）所提交的上述材料真实、合法、有效，如有虚假，责任自负，一年内不得再次申请定点。 单位名称（盖章）： 法定代表人或授权代理人签字： ____年____月___日