附件检测咨询个案登记表.docVIP

附件 检测咨询个案登记表 咨询点编码*：□□□□□□□□□ 个人编码*：□□□□ 性别*：□男 □女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天） 婚姻状况：□未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上 联系电话：____________________________ 求询者来源*（单选）： □主动求询 □高危人群外展服务 □转介求询（ □医院、 □计生机构、 □妇幼机构、 □其他机构 ） 主要求询原因*（单选）： □注射毒品史 □配偶/固定性伴阳性史 □商业异性性行为史 □非商业非固定异性性行为史 □男男性行为史 □献血浆史 □输血/血制品史 □母亲阳性史 □职业暴露史 □手术史 □无高危行为史 □配偶/固定性伴有高危行为 □其它（请注明： ） 既往是否接受过HIV抗体检测*： □是，HIV抗体阴性 □是，HIV抗体阳性 □是，HIV抗体筛查阳性反应 □是，HIV抗体不确定 □是，不知道结果 □否 本次是否进行HIV抗体筛查检测*： □是 □否（跳至下一栏） 本次筛查检测结果是： □HIV抗体待复检 □HIV抗体阴性 如本次筛查检测结果是“HIV抗体待复检”： （1）最近是否出现下列结核相关症状*（可多选）： □咳嗽、咳痰持续2周以上 □反复咳出的痰中带血 □夜间经常出汗 □无法解释的体重明显下降 □经常容易疲劳或呼吸短促 □反复发热持续2周以上 □淋巴结肿大 □结核病人接触史 （2）填写求询者以下几项信息： 求询者姓名：_________________ （求询者家长姓名：________________） 民族： ___________族 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 现住地址：________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号) 户籍地址：________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号) 本次是否进行梅毒血清抗体检测*： □是，梅毒抗体阴性 □是，梅毒抗体阳性 □否 本次是否提供了检测后咨询： □是（日期：_____年___月___日） □否 本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多选）*： □提供HIV抗体确认检测机构信息 □提供CD4+淋巴细胞检测的机构信息 □提供抗病毒治疗或相关医疗机构信息 □提供性病诊断治疗机构的信息 □提供机会性感染治疗及其它艾滋病相关疾病治疗机构的信息 □提供预防母婴传播干预服务的机构信息 □提供心理咨询和帮助机构的信息 □提供结核诊断治疗机构的信息 □提供社区美沙酮维持治疗门诊信息 □提供清洁针具交换点（中心）的信息 □提供妇女健康关爱中心信息 □其它（请说明）_________________ □未提供转介服务 咨询员：___________ 填表日期：_______年____月____日 备注： *为必填项。 《检测咨询个案登记表》填表说明 咨询点编号：前六位为检测咨询点所在县（区）的国家统一行政区划代码，第七位为检测咨询点类别编号，具体如下： 咨询点设在疾病预防控制中心，数码1； 咨询点设在综合医院（包括中医院），数码2； 咨询点设在性病中心或皮防所，数码3； 咨询点设在妇幼保健机构（站），数码4； 咨询点设在计划生育服务（指导）站，数码5； 咨询点设在婚姻登记处或民政部门，数码6； 咨询点设在乡镇卫生院，数码7； 咨询点设在美沙酮门诊，数码8； 咨询点设在其它机构，数码9。 最后两位为该地区该类别检测咨询点的序号，从01开始计数，以后为02、03…。 咨询点编号也可按照《全国艾滋病检测咨询点名录》中的咨询点编号填写。 个人编码：由于检测前咨询是匿名服务，因而咨询员可以给求询者一个代码或编号，但这个代码和编号要与HIV筛查检测单的代码或编号保持一致。 性 别：在相应的性别前打√。 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。 婚姻状况：求询者咨询时的婚姻状况。“未婚”是指迄今没有进行过婚姻登记；“已婚有配偶”是指办理了国家法律婚姻登记手续，并且不处于离异、分