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（表一） 北京市海淀区人才服务中心 代办个人委托存档人员缴纳社会保险情况登记表 编号： — 第一项：个人基本信息 姓名 　 公民身份证号(18位) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 性别 　 参加工作时间 (依据档案中记载) 年 月 婚姻状况 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 现有学历 　 民族 户口所在地 街道名称 区(县) 街道(镇.乡) 通信地址 邮政编码 　 个人身份 (依据档案中记载) □工人 □干部 手 机 联系电话（座机） 第二项：个人缴纳社会保险所需信息 北京银行 京卡（借记卡）号： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否为(在京)初次办理 养老失业保险 □初次 □从原单位转出社保关系 选定:养老失业 缴费基数档次 □低 □中 □高 是否为(在京)初次办理 医 疗 保 险 □初次 □已经在北京 区（县）参加医保（截止）至 年 月份 《医疗保险手册》 定点医院机构名称 1： 2： 3： 4： （在京）参加过医疗保险的：按照《医疗保险手册》抄写医院名称；正常扣款12个月后另行申请变更医院。 （此次）为初次申请参加医疗保险的：自行填写医疗定点医院，如选满四家医院，至少选一家“一级医院”。 《 声 明 》 一、本人同意采取委托《北京银行》代扣代缴的方式向社保中心缴纳社会保险； 二、本人同意并接受海淀人才代办社会保险协议内容； 三、本人必须确认所提供信息真实、有效，且确认指定《北京银行》的“京卡（借记卡）”（须本人持18位身份证申请办理）有效、账号正确；否则，导致社保关系转入不成功、银行扣款不成功等责任及后果由本人承担； 四、本人应确认原保险状态真实（即：在北京是否已经办理过养老失业和医疗保险），如果在京已经办理社会保险的，必须确认原参保单位已经通过社保中心办理了社保关系转出（即：减员）手续；否则，导致社“保关系转入（海淀人才）不成功”等责任及后果由本人承担； 五、签约后，本人须在海淀人才（向社保中心）上报社保关系的次月5日起，尽早登陆海淀人才网站首页“社保上报、扣款失败查询”，如显示有本人“上报失败”信息，尽快予以纠正并将结果通知海淀人才；继而，应及时向《北京银行》核对首次扣款是否成功。否则，由于参保人没有尽核查义务导致保险漏缴的责任及后果由本人承担； 六、本人应确保指定银行卡中余额充足，并定期（不超过三个月）核查银行扣款是否正常；否则，由于余额不足或参保人没有尽核查义务导致社保漏缴责任及后果由本人承担。 〈请认真阅读如上《声明》内容，同意并接受后签字〉 申请参保人签字： 20 年 月 日 (社保中心留存) （表二） 个人委托存档人员缴纳社会保险费协议书(养老失业) (务请使用 黑色签字笔 逐项填写) 协[ ]字 号 甲方（个人委托存档人员姓名）：______________ 乙方：北京市海淀区人才服务中心 为做好本市个人委托存档人员参加社会保险工作，方便个人委托存档人员缴纳社会保险费，明确双方的权利和义务，特签订本协议，以求共同恪守： 第一条：甲方同意由北京市社会保险基金管理中心按月从其北京银行或邮政储蓄银行帐户中扣缴社会保险费，并提供准确、有效、合法的电脑序号、居民身份证号码、银行帐号或邮政储蓄存折帐号以及有效的通讯地址和联系电话。 通过北京银行《京卡》（借记卡）方式代扣代缴： 《京卡》卡号： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 甲方通讯地址： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 邮政编码： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 区 号 甲方联系电话： 手机 座机 - 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 甲方18位身份证号码： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 第二条：甲方提交本人书面申请，选择本人选择缴费基数档次为□低 □中 □高（三选一），按照社保中心公布当年度缴费基数确定本缴费年度（当年4月至下一年3月）月缴费金额。每年二、三月份按照社保中心规定的时间、方