艾滋病职业暴露个案登记表.docVIP

附件2 艾滋病职业暴露个案登记表 一．基本情况 编号 ? ? 性别 ? 年龄/工龄 / 职业 ? 工作单位 ? 发生时间 ? 发生地点 ? 暴露时从事何种防治活动 ? 是否接受过艾滋病安全操作培训 二．暴露方式 (一)接触暴露 1.皮肤 无破损□ 有破损□ 2. 粘膜 □ 3.接触部位 ? 4. 接触面积 cm2 5.暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 6.污染物来源 (1)血液 □ (2)何种体液 (3)其它: (二)针刺或锐器割伤 1.何种器械 (1)空心针□ (2)实心针□ (3)其它器械: 2.损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液高危 □ 3.污染物来源 (1)血液 □ (2)含血体液: (3)其它: （三）其它方式 致伤方式 抓伤□ 咬伤□ 其它 破损、出血 有□ 无□ 三．暴露源严重程度 (一) 实验室标本 1.血液 □ 2.何种体液: 3.其它: 4.病毒含量: 滴度低 滴度高 5.其它情况: (二) 来源于患者 患者编号 ? 性别 ? 年龄 ? 确诊时间 ? 患者病情 无症状HIV感染者 □ 有症状，但不同于艾滋病□ 艾滋病期.□ 病毒载量 ? CD4细胞计数 ? 备注： ? ? 四．暴露后紧急处理 (一)皮肤 1.清水冲洗 □ 2.是否用肥皂 是□ 否□ 3.是否挤出损伤处血液: 是□ 否□ 4.消毒药物: 5.冲洗时间:min ? (二)粘膜 1.生理盐水 □ 2.清水 □ 3.其它液体: 4.冲洗时间:min 备注： ? ? ? ? 五．评估 (一)暴露级别 (1)1级暴露 □ (2)2级暴露 □ (3)3级暴露 □ (二)暴露源头严重程度 (1)轻度 □ (2)重度 □ (3)不明 □ ? ? 评估人: ? ? 六．暴露后预防性治疗方案 1.是否需要预防性用药 是□ 否□ 2.用何种药物及用量 (1) (2) (3) 3.开始用药时间 ? 4.停止用药时间 ? 5.因毒副作用,修改治疗方案 ? ? ? ? ? 6.副作用 ? ? ? ? 肝功能检查 肾功能检查 ? ? ? ? ? 七．症状 暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状 是□ 否□ 何种症状 ? ? 持续时间 ? 备注： ? ? ? ? 八．HIV血清学检查 ? 项目 日期 结果 项目 日期 结果 暴露后当天 ? ? ? ? ? ? 4周 ? ? ? ? ? ? 8周 ? ? ? ? ? ? 12周 ? ? ? ? ? ? 6个月 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 备注： ? ? ? ? ? 九．结论 1.暴露后未感染HIV□ 2.暴露后感染HIV□ 备注： ? ? ? ? 填表单位______________________ 填表人______________________ 审核人______________________ 填表时间______________________ 联系电话______________________ ? ?