某场站一起意外淹亡事故.doc

案例分析一： ⅩⅩ场站一起意外淹亡事故 1系3队2班　　汪圣国 一 基本情况：冯ⅩⅩ，男，汉族，广东遂溪河头镇塘仔村人。1982年7月出生。2000年12月入伍，上等兵军衔，共青团员，现任ⅩⅩ场站机营股水电班战士。 二 事故经过：3月10日，ⅩⅩ场站机营股安排正常工作，前1小时各班组织业务工作，之后组织栽树。8时50分人员集合时，未发现冯ⅩⅩ，即安排人员寻找，因冯ⅩⅩ为当日供水值班员，水电助理徐ⅩⅩ（负责全股工作）便到水泵房查找，9时许，徐助理路经沉淀池时，发现平时打捞青苔的工具浮于水中，且发现水池边有异物下滑痕迹（水池长75米，宽20米，深6米，总容量7200立方米，当日水深约5米），徐怀疑冯落于池中，立即组织人员排水，同时上报场站参谋长张ⅩⅩ，医院值班医生左ⅩⅩ也带人赶到现场。当水放到深约3米时，发现冯ⅩⅩ趴在池底，10时10分，冯被打捞上岸，经抢救无效死亡。师首长、司政机关人员会同ⅩⅩ场站组成4个小组，通过对现场勘查，对该同志的家庭情况、平时表现、思想状态和周围战友的谈话了解之后分析，排除了该同志自杀和他杀的可能。 三 事故原因和教训：事故发生后，师齐ⅩⅩ、负责行管的副师长，军务、保卫科长立即赶到现场，开展了分析调查工作。据分析，冯的死因是：冯ⅩⅩ为当日供水值班员，关闭水闸后，发现水池中有青苔浮于水面，便用工具打捞，在打捞青苔时，不慎滑入池中，由于池壁坡度大，且长满青苔，爬不上来，终因体力不支，下沉淹亡。此起意外淹亡事故发生在“两会”期间和军区空军安全稳定工作电视电话会议之后，干扰了上级首长和机关的工作，影响了部队正常工作秩序，教训十分深刻。师党委通过认真查找原因教训和深刻反省，认识到这起事故的发生，充分暴露出我师在安全工作上存在不容忽视的问题。主要表现在：一是领导思想松懈麻痹，工作作风不扎实。在部队安全形势比较平稳的情况下，师、团（站）领导和机关没有真正保持清醒头脑，对安全工作存在的问题和隐患发现、解决不够有力，落实上级指示和安全整顿在有些方面走了过场，有些单位安全形式分析、安全常识教育、安全整顿和检查留于形式，没有很好的抓落实。在抓安全上，ⅩⅩ场站针对保障任务重，领导力量相对薄弱，困难较多的情况下，只注重强调任务的完成，在抓安全具体工作上下的功夫不多，查找安全隐患不彻底，对基层单位的安全工作针对性不强，措施不具体、不得力。党委和机关作风深入不够，头脑不够清醒，安全观念淡薄，不能辩证的看待单位形势，看成绩多，看问题少，甚至看不到问题，盲目乐观，有的问题该说的没说到，该检查的没查到，该发现的没有发现，该解决的问题没解决，没有把工作做在前面，发现问题才去做工作。尤其在去年场站形势比较好的情况下，对今年部队安全形势的估价过高，存在盲目乐观现象。在场站机营股长住学以后，虽然明确了具体负责人，但领导和机关没有进行认真帮带，致使安全工作在许多环节上做得不够扎实。领导和机关对部队的安全管理工作存在松懈、自满、麻痹、侥幸的现象，这是发生事故的重要原因。二是安全设施不完善，防范措施不落实。ⅩⅩ场站水泵房沉淀池一直没有栏杆和安全标志，师和站领导虽多次检查，但都未引起重视，特别是ⅩⅩ场站分管安全工作的领导对如此重大的安全隐患视而不见，没有提出任何改进措施和意见。ⅩⅩ场站机营股在几次安全大检查中，对眼皮底下的这些安全隐患，既不采取措施，又不请示报告；组织打捞水池杂物时既无计划、无安全措施，又无明确责任人和安全员，这是发生事故的主要原因。三是安全教育和部队管理不到位，官兵自我防范能力弱。这起事故的发生说明部队平常安全常识教育少，官兵的安全防范意识差，尤其是义务兵，兵龄短、年龄轻，知识面窄，处处讲安全，事事保安全的意识不强，对一些安全规章制度的学习不够，不熟悉安全规章，不按规章制度办事。在沉淀池打捞杂物过程中，由于思想麻痹，安全保护意识差，特情处置能力弱，致使自己不慎滑入池中淹亡，这是发生事故的直接原因。 四 整改措施：3月10日下午，师党委常委专门召开会议，分析了事故的原因教训，研究了整改措施；接到军区空军副司令员的重要批示后，师常委及时组织了学习并传达到了部队，我们决心引以为戒，亡羊补牢，防止问题和事故连续发生，确保部队的安全稳定。一是召开了事故现场会。于3月11日下午组织全师连以上主官在ⅩⅩ场站机营股召开了事故现场会，组织与会人员查看了事故现场，ⅩⅩ场站领导对发生这起事故的原因、教训进行了深刻的反省和剖析，并代表全站官兵做了检查。师主管行管工作的副师长在大会上做了深入、全面的动员，并对此次发生事故的原因进行了分析；师政委对如何抓好安全工作，确保部队安全稳定提出了要求。二是扎实开展安全教育整顿。3月11日至13日在全师范围内开展了为期三天的安全教育整顿，师常委分工到四个团（站）和直属单位，指导部队深入开展“四查”即一查领导思想