中东呼吸综合征个案调查表.doc

附件2 中东呼吸综合征症病例流行病学个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 病例类型：（1）疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）确诊病例 信息提供者：（1）本 （2）家属或知情人（关系 ） 1． 一般情况 1．1 姓名： 1．2 性别：（1）男 （2）女 1．2．1 如为女性，是否怀孕：（1）是（孕 周） （2）否 1．2．2 如为女性，是否曾生产：（1）是（最近一次分娩时间： 年 月 日）（2）否 1．3 年龄： 岁 1．4 职业： 1．4．1 医务人员：⑴医生 ⑵护士 ⑶护工 ⑷检验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 1．4．2 非医务人员：⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷学生教师 ⑸堡育保姆 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔（船）民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他 症 状 有 无 是否为首发症状 备 注 发热 □是 □否 最高体温： ℃ 咳嗽 □是 □否 咳痰 □是 □否 卡他症状 □是 □否 胸闷 □是 □否 腹泻 □是 □否 其他症状/体征： □是 □否 □是 □否 呼吸困难 - 出现日期： 年 月 日 急性呼吸窘近综合症（ARDS） - 出现日期： 年 月 日 呼吸衰竭 - 出现日期： 年 月 日 肾衰竭 - 出现日期： 年 月 日 凝血功能障碍（DIC） - 出现日期： 年 月 日 继发细菌感染 - 出现日期： 年 月 日 其他并发症： - 出现日期： 年 月 日 1．5 工作单位： 1．6 现居住地（详填）： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1．7 户口所在地（详填）： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1．8 国籍：（1）中国 （2）其他 1．9 身份证或护照号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1．10 联系电话： 2．临床信息 2．1发病时间： 年 月 日 2．2 发病地点：（1）中国境内： 省 市 县（区） （2）中国境外： （3）交通工具上：□飞机 □火车 □轮船 □汽车 □其他 2．3 临床症状、体征和并发症： 2．4 门/急诊就诊情况 就诊日期 就诊医院和科室 是否使用抗病毒药物 是否使用激素 临床检查项目 注：临床检查项目包括（可多选）：1。影像学检查；2。血常规；3。血生化；4。便常规； 5．尿常规；6．细菌培养；7．其他（需详述） 2．5 住院治疗情况 2．5．1 入院日期： 年 月 日 2．5．2 入住医院名称： 2．5．3 住院号：□□□□□□□□ 2．5．4 入院诊断：（1）疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）确诊病例 （4）其他临床诊断 2．5．5 治疗情况： 2．5．5．1 药物治疗：（1）抗生素 （2）激素 （3）抗病毒药物 （4）其他 2．5．5．2 是否入住ICU：（1）是（入住日期 年 月 日） （2）否 2．5．5．3 是否采用辅助呼吸治疗：（1）是，填写下表 （2）否 辅助呼吸治疗措施 是 否 开始使用日期 吸氧 年 月 日 非侵入性机械通气 年 月 日 侵入性机械通气 年 月 日 休外膜肺氧合（BCMO） 年 月 日 其他：