高血压患者健康管理服务规范05617幻灯片.pptVIP

高血压患者健康管理服务规范 吉林省疾病预防控制中心 慢病所 2011.04.26 主要内容 一、服务对象 辖区内35岁及以上 高血压患者. 原发性高血压 是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。 二、服务内容 高血压筛查与确诊 高血压患者随访 高血压患者年度健康检查 1、高血压筛查与确诊 1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。 2.第一次收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,非同日3次三次测量 必要时，转诊到上级医院确诊 对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年 至少测量1次血压 高危人群 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导。 BMI≥24kg/㎡，和/或腰围男≥90cm，女≥85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕 男性≥55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。 2、高血压患者随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。 高血压的转诊 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对初诊的高血压患者 1.合并严重的临床情况或靶器官损害 2.患者年轻且血压水平在3级 3.妊娠或哺乳期妇女 4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况 6.双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 7.血钾偏低，补钾后效果不明显者 8.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者 9.因诊断需要到上级医院进一步检查 10.其他难以处理的情况 在社区管理的高血压患者 1.规律服用药物2—3个月效果不满意 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制 3.血压波动很大，临床处理困难者 4.出现急性并发症 5.新的严重的临床情况或靶器官损害 6.重度高血压的患者 7.服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.其他难以处理的情况 高血压患者的健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。 内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查， 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程、 （一）高血压筛查流程图 （二）、高血压患者随访流程图 四、服务要求（1） （一）高血压患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 四、服务要求（2） （三）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 四、服务要求（3） （四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标 （1） 高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数／年内辖区内高血压患病总人数＊100%。 辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数*成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国） 近期高血压患病率指标）（我省2002年高血压患病率22%，09年全国高血压患病率24－25%） 五、考核指标 （2） 高血压患者规范管理