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AMI的现代治疗 中国医学科学院 阜外心血管病医院 杨 跃 进 AMI的病理生理 冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死 过去30年AMI治疗已取得巨大进展 CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测）， 再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）； 药物治疗进展（?-受体阻滞剂、硝酸酯、 ACEI和抗血小板制剂）， 30天病死率： 从CCU前期的30％ ? CCU期的15％ ? 再灌注时期的5％ AMI现代治疗的原则和措施 持续心电监测，及时发现和处理致命性心律失常 迅速使闭塞的IRCA再通、恢复心肌再灌注 降低心肌耗氧量，维持血液动力学稳定 阻止心室重构和扩大，防止心衰发生 出院前的“ 彻底”检查和治疗 －CAA、PTCA、CABG 再灌注治疗（Reperfusion therapy） －－是AMI现代治疗的首要措施 使IRCA再通、挽救缺血心肌、缩小梗塞面积； 能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后； 方法： 溶栓治疗 急诊PTCA＋支架植入。 溶栓治疗 优点： 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 国内已普及和推广； 再通率可达60-80％。 溶栓剂和再通率(TIMI II、III级) U.K (8.5攻关） 60％ S.K 60％ r.S.K（ r.S.K 方案） 70％？ r-tPA (GUSTO，TUCC） 80％～85％ 新型溶栓剂 r-PA(Reteplase) tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase) 尿激酶原（Pro-UK）或称： 重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase) t-PA及其缺失变异体的结构特点 新型溶栓剂的特点 溶栓再通迅速，60 ’ 再通率高（80%对60%） 60 ’ TIMI III级血流率高 （50-55%对40-45％） 90 ’再通率与rt-PA相当（80-85%） 出血并发症与rt-PA相当 国产制剂：葡激酶，高院长正在组织做大规模 临床试验(十五攻关) n-PA(凯松)，正在做二期临床试验 溶栓治疗的存在问题 再通率低，TIMI II/III级血流率60－80％ TIMI III级血流率40－50％ 禁忌症－适合溶栓者仅50％左右 出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血1% 急诊PTCA＋支架(与溶拴相比的优点) 冠脉再通率高，约90％； TIMI III级血流率高达8