病案书写中常见错误缺陷的点评与分析幻灯片.pptVIP

病案书写中常见错误缺陷的点评与分析首都医科大学附属北京朝阳医院 胡 燕 生 病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。 病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类： 1、非技术性：责任心、职业品德； 2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。 病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布： 整体病案中的各部分都存在。 病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现： 1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整；8、逻辑关系不准确；9、描述不规范；10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。 病案书写中常见错误/缺陷/不足原因： 医疗机构的各级领导——院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。病历的书写者——各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。这是最主要的原因。 对策： 1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。 2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。  3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩