餐饮服务许可证延续申请书.doc

（ ）餐证字第 号 上海市餐饮服务许可证延续申请书 名 称 地 址 电 话 邮 编 上海市食品药品监督管理局制 申请书填写须知 1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（）下载使用。 2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。 3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章或逐页法定代表人（或负责人、业主）主要负责人、食品卫生管理员食品安全培训 （1）食品生产经营场所面积、主要设施变动情况表； （2）食品生产经营场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等变动后的示意图； （3）食品生产经营场所合法使用情况发生改变的，应当提供相应的生产经营场所合法使用证明材料； （4）原卫生许可事项发更后应当进行环境保护评价的，应当提供符合环境保护有关规定的材料。 7、对申请内容有变的企业名称、法定代表人负责人、经营者应。餐饮服务经营者基本情况 单 位 名 称 原许可证号 地 址 所属街道（乡镇） 法定代表人 负责人 业主 分管食品安全的单位负责人 联系电话 从业人员数 共 人。其中关键环节操作人员 人，包括：餐饮部门负责人 人、 采购及食品库房 人、厨房及食品制作场所 人、餐饮具清洗消毒 人 食品卫生管理员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 检验人员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 许可类别 □餐饮 性质：□连锁，□浴场内设，□宾馆，□KTV内设，□其他（ ） 宾馆：□五星级，□四星级，□三星级，□二星级及以下 就餐座位： 座 □特大型饭店，□大型饭店， □中型饭店，□小型饭店，□小吃店，□饮品店，□快餐店 □含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕 □单纯经营火锅，□单纯经营烧烤 □全部使用半成品加工 □无烹制简单餐饮（仅适用于小吃店） □中式干点(无堂吃) （仅适用于小吃店） □食堂 供餐人数 人 □大专院校食堂，□中学食堂，□小学食堂，□中专技校食堂， □幼托机构食堂，□民工学校食堂，□企事业、机关食堂， □学军学农基地食堂，□工地食堂，□医院食堂 □含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕 □集体用餐配送 □学生盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应 人份 □社会盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应 人份 □桶饭：每餐次供应 人份 □餐饮业半成品加工 餐饮服务经营者生产经营条件变动情况（请在□内打“√”） □是 □否 1、食品生产经营场所（设置、布局和面积） □是 □否 2、食品生产加工工艺流程 □是 □否 3、食品生产经营场所主要卫生设施 □是 □否 4、其他 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、原《食品卫生许可证》复印件 □2、工商营业执照复印件； □3、委托代理人资格证明； □4、主要负责人、食品卫生管理员有效食品安全培训； □6、食品生产经营场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等变动后的示意图； □7、食品生产经营场所合法使用发生变化后的证明材料； □8、原卫生许可事项发生变更后符合环境保护有关规定的材料； □9、法律、法规、规章、规范性文件规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料（请注明具体资料名称）。 年月日m2） 编号及名称 间数 面积(m2) 食品 处理 区 1原料常温仓库 盒饭 桶饭填写 12冷藏盒饭冷却专间 2原 料 冷 库 13冷藏盒饭成品专间 3粗 加 工 14盒饭分装专间 4切 配 15热藏盒桶饭暂存间 5烹 调 16成品装箱间 6主 食 加 工 17 厨房 7餐具工用具洗消保洁 18 餐饮食堂填写 8熟食专间 19