放射诊疗许可证申请表.doc

放射诊疗许可证申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则 填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。  医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 申请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（X刀γ刀 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 重粒子治疗□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介