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外科病人的营养代谢 本 课 教学要求 1 掌握外科临床病人的营养评价方法 2 掌握肠内营养的基本内容 和方法 3 掌握肠外营养的基本内容和方法 4 掌握肠外营养并发症的预防和处理 第一章 绪论 由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，而且病人的营养状态直接影响病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力，术后恢复过程等，所以病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题， 对外科营养支持的研究是近半个世纪发展起来的，一些专家做出了划时代的供献。 1952年 Robert Aubaniac解决了胃肠外营养的途径：锁骨下V插管→上腔V 1959年 Francis Moore提出 热：氮=150大卡：1g奠定了静 脉营养供给能量——蛋白质理论。 1961年 Arvid Wretind将脂肪乳安全的应用于临床。 1967-1969年 费城医学院学者《Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harryvars, Jonathan Roaols》 1．全胃肠外营养（TPN）成功的由动物研 究用于临床 2．提出人工胃肠概念 1969年 Henry Rendall设计出无渣饮食“要素饮食” 机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。 营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称为营养（nutrition）。 食物是维持人体生命和集体活动的最基本物质基础条件之一。 平衡膳食是维持人体健康的最基本物质条件之一。 临床营养（clinical nutrition） 临床营养是现代营养学和现代医学的重要组成部分。它是根据疾病的病理、病人的心理及生理基本特点，给予恰当的能量计营养素，以增强机体抵抗力，促进组织修复，减低器官负担，纠正因代谢失常而产生的矛盾，达到预防、治疗有关疾病，增进健康，延缓衰老的目的。 临床营养主要应用和研究内容 1、各类疾病的营养支持与治疗。 2、在疾病状态下，能量及各类营养素的代谢特点及对疾病的可能影响。 3、对住院病人的营养风险筛查（NRS）、营养状况评定及人体组成分析等。 4、应激状态下的营养支持及代谢调理。 5、营养与感染、免疫等关系。 6、特殊营养因子的应用与研究。 7、肠屏障功能研究及肠粘膜屏障损害的诊断与营养支持。 8、各类器官移植病人的营养支持。 9、营养素与药物的关系研究。 10、循证医学（EBM）在临床营养中的应用。 11、合理营养在防治各类慢性疾病方面的作用。 12、先进的营养支持途径的建立与现代输液系统的应用。 住院病人的核心营养问题是蛋白质能量营养不良（PEM） 1、干瘦型或单纯饥饿型营养不良 2、低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型 3、混合性营养不良 营养支持和治疗的主要目的 1、促成蛋白质合成 2、减少骨骼肌蛋白的分解 3、为免疫及创面愈合提供适宜的能量及营养基质 4、恢复糖原储存，支持重要脏器功能 5、提供多种维生素、常量元素和微量元素 6、纠正水和电解质紊乱 7、补充有特殊作用的营养因子，如精胺酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸、膳食纤维 主要对象：蛋白质能量不良的患者、存在营养风险的患者、各类慢性疾病患者、遗传代谢性疾病患者等。 支持时间：取决于对病人营养状态的估价。 注意：对于严重分解代谢的患者，能量平衡并不是营养支持的目的。过度的支持而造成的能量平衡却是一种潜在的危害，因为在严重的分解代谢状态下，患者往往不能很好的利用大量的营养底物，相反可能导致代谢性并发症增高。 营养支持和治疗的方式 一、病人可经口摄取自然食物，可选择： 普食、软饭、半流食、流食、治疗膳食、代谢膳食、实验膳食等。 二、病人不能或不愿摄取自然食物，但胃肠道 功能允许，可选择： 整蛋白型肠内营养制剂、水解蛋白/短肽型肠内营养制剂、氨基酸性肠内营养制剂、特殊治疗用肠内营养制剂 三、如有明确的缺乏，可在通用型制剂应用基础上，选择有关组件型肠内营养制剂： 氨基酸组件制剂、维生素组件制剂、微量元素组件制剂、糖类组件制剂 四、肠内营养的支持方式可选择： 口服、鼻饲、造瘘、肠内营养支持的基础上联合使用肠外营养 五、在病人的为肠道功能不允许时，可选择肠外营养： 中心静脉插管、周围静脉插管、经中心静脉的周围静脉插管（PICC） 六、胃肠道功能恢复后