母婴保健技术服务机构执业许可申请表.doc

母婴保健技术服务机构执业许可申请表 （计划生育技术服务-新办） 被申请机关：大兴区卫生局 申请单位：大兴区妇幼保健院 地 址：黄村兴丰大街三段56号 机构类别：专科医院 所有制形式：全民 总床位数： 90 其中计划生育病房床位数：4 申请技术服务项目 请在□中划“√”（复印件加盖公章） √放置宫内节育器术 √□应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术 √取出宫内节育器术 √□中期妊娠引产术 √孕7周以内的药物流产术 √□各种女性绝育术 √孕10-13周钳刮术 □各种男性绝育术 √孕10-16周药物引产术 □男性绝育后的复通术 √缓释系统避孕技术 □女性绝育后的复通术 √腹腔镜 √□宫腔镜 √孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术） 提交文件目录：请在□中划“√” √□《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》 √□《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》 √□《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件 √□ 医务人员《母婴保健技术考核合格证》原件及复印件、计划生育手术室护士执业证书原件及复印件 √□ 开展计划生育技术服务的规章制度 √□ 计划生育技术工作用房平面图 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 法人代表（盖章）： 2012年 3 月 6 日 申请单位：大兴区妇幼保健院 （章）2012年3月6日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （计划生育技术服务） 申请单位：大兴区妇幼保健院 （章） 法定代表人：××× （章） （主要负责人） 医疗保健机构代码（登记号） M11011141111001001 机构性质：非营利性（政府办） 申请日期： 2012年 3月6日 批准文号： 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证（计划生育技术服务）时专用。 2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。 3．表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 4. 表（一）所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 5. 表（一）服务对象：填写要求同4。 6. 表（一）法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7. 表（二）：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。 8. 表（三）：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。 9. 表（四）：在每项空格中填写相应的人数。 10.表（五）：次表只填写从事计划生育技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。 11. 表（六）：医疗保健机构按照《北京市医疗保健机构计划生育技术服务的基本标准》规定的装备标准，逐项填写。 （一）医疗保健机构简况 机构名称：大兴区妇幼保健院 机构评审批准等级：二 级 甲 等 登记号（医疗机构代码）009344110224510551 所有制形式： （1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制 （5）股份合作制（6）其他 （ 1 ） 隶属： (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属 (4)省辖市区、关系 地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （ 4 ） 主管单位名称：大兴区卫生局 服务对象： (1)社会