一般腹股沟斜疝手术步骤修术复术.docVIP

一般腹股沟斜疝手术步骤修复术 　　[手术原则] 　　1.充分显露　切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来。 　　2.高位结扎疝囊　在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突，防止疝的复发。 　　3.仔细止血　沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血，防止术后形成血肿，继发感染。 　　4.加强腹壁　主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是加强腹股沟管后壁的力量，减少薄弱环节，这是手术成败的关键。术前必须仔细选择修复方法；术中应认真操作。 　　根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现，证明加强腹股沟管后壁，防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。腹横筋膜围绕精索形成内环口，并呈漏斗状向下进入腹股沟管，变成精索内筋膜。形成腹股沟斜疝后，腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索。所以，手术修复斜疝时，必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜，显露疝囊和精索，并将二者分离，然后在内环平面横行切开疝囊，将疝内容物返纳后，闭合腹膜。并要特别注意缝牢腹横筋膜。除婴幼儿外，还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带上，进一步加强腹股沟管的后壁。修复手术中显露内环的途径有三种：一是要腹股沟部，二是经腹腔，三是经腹膜前。临床上常使用两种方法。 　　[手术方法的选择] 　　修复腹股沟斜疝的手术方法很多，应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。常用的手术方法和操作特点如表26-1： 病人情况 手术方法和操作特点 婴幼儿先天性斜疝 经腹腔疝囊高位离断术 儿童、青少年小型斜疝，腹肌无明显缺损 经腹股沟疝囊高位结扎术 成人斜疝，腹股沟管后壁无缺损 精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)精索不移位，仅次联合肌腱缝于腹股沟韧带上，加强腹股沟管前壁 成人斜疝，腹壁轻度薄弱 精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(Bassini)：精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌之间，再将联合肌腱缝于腹股沟韧带上，加强腹股沟管后壁 老年人斜疝，复发性疝，腹壁重度薄弱 改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(McVay)：与上法相同，但联合肌腱缝于耻骨韧带上 巨大斜疝，腹壁重度薄弱 精索皮下移位腹股沟斜疝修复术(Halsted)：精索移位至腹外斜肌外，联合肌腱缝于腹股沟韧带上，腹外斜肌腱膜重叠缝合 　　表26-1　腹股沟斜疝各类手术方法和操作特点 　　除此以外，在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题： 　　1.成人的腹外疝修复术，除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外，均宜择期手术。 　　2.成人并发腹内压力增高的疾病（如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等）或其它全身性严重疾病（如肺原性心脏病、心力衰竭等），以及妊娠早期和后期，均不宜手术治疗。 　　3.小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。婴幼儿因先天性腹膜鞘突未闭而发生的斜疝，约有40%在生后6个月左右可以自愈，约有60%至2岁时自愈。因此，直径在2cm以内的较小疝囊，均适于在1～2岁以后施行手术。 　　4.未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾病时，应等皮肤病治愈后手术。 　　[术后准备] 　　1.明确诊断是斜疝还是直疝，或是二者并存，是否滑疝，有无嵌顿或绞窄等。 　　2.详尽了解肠梗阻、脱水、休克等的严重程度以及全身并发哪种严重疾病，积极采取相应的防治措施。 　　3.术前排空膀胱。 　　[麻醉] 　　成人用硬膜外麻醉；小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。 　　[手术步骤] （一）精索原位腹股沟斜疝修复术（Ferguson） 1.体位、切口　仰卧位。自腹股沟韧带中点上方3cm处至耻骨结节，作与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。 2.显露疝囊　切开皮肤后，最先遇到的是浅筋膜浅层（即皮下脂肪）。切开此层时，可在术野见到两条腹壁浅部动脉（即切口外段的腹壁浅动脉和切口内段的阴部外浅动脉），应一一结扎、切断，防止不必要的出血，再顺切口方向切开浅筋膜深层。 　　用缠纱布的手指向两侧钝性分离浅筋膜深层下面的结缔组织，显露腹外斜肌腱膜。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潜行分离，再用剪刀挑起腱膜，顺纤维方向向上和向下剪开，以免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。当向下朝外环剪开时，可用镊子插入外环，将其撑开，以免损伤经外环通过的髂腹股沟神经。 　　用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两缘，用缠以纱布的示指在腱膜切缘深面向两侧分离。下外侧缘需分离到腹股沟韧带，上内侧需分离出腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱。分离过程中，注意不应损伤腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。 　　将腹内斜肌、腹横肌