2012急性缺血性肠病救治.docVIP

诊断－B超 可发现肠系膜静脉血栓对血管狭窄有较高的诊断价值 肠梗阻时过度积气是重要干扰因素影响诊断的正确率 超声检查示小肠壁增厚与肠缺血表现一致 诊断－肠镜 对慢性缺血性结肠病和非闭塞性血管缺血性肠病波及结肠的早期可行肠镜检查可发现缺血病灶部位和程度 结肠缺血可见显著的粘膜下缺血和伪膜形成 全消化道钡餐显示粘膜皱襞增厚慢性缺血钡餐检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔 腹平片是基本检查增厚的肠壁粘膜下水肿可形成指压痕征 诊断－钡餐 诊断－CT 比B超有更好的诊断帮助可观察肠系膜动脉主干及其2级分支的解剖情况但对3级以下分支不可靠 典型CT三联征为肠系膜上静脉低密度影和肠系膜上动脉充盈缺损小肠肠壁增厚和膜腔积液 发现腹腔腔积液提示肠坏死 增强CT显示回肠缺血肠壁长箭头和肠系膜的脂肪条索短箭头显著增厚粘膜水肿明显而粘膜－粘膜下浆膜－浆膜下层灌注较少即靶眼征 CT平扫显著的均质性盲肠壁增厚箭头提示透壁性坏死伴感染见于一例孤立性盲肠梗死者 肠系膜上静脉血栓形成 诊断－血管造影 尽早行选择性A造影对肠系膜上A闭塞性疾病的诊断是首选 其不仅可鉴别栓塞血栓形成及重度肠系膜血管痉挛还可直接A内使用抗凝扩血管药起到治疗作用甚至可保留置管延续以后的治疗 DSA显示近端肠系膜上静脉血栓形成长箭头并向近端门静脉延伸箭头 续前病例在血栓切除术后肠系膜上静脉及近端门静脉开放通畅 诊断－腹腔镜 肠系膜上动脉阻塞导致的小肠缺血 诊断－D－二聚体 D－二聚体是纤维蛋白单体经活化因子13交联后再经纤溶酶水解产生的一种特异性降解物只有在血栓形成后才会在血浆中升高 是诊断血栓形成的重要分子标志物也是临床上简便易行的一种方法 对怀疑缺血性肠病尤为肠系膜血管血栓形成者D－二聚体检查特异性可达603％灵敏度可达906％但也有报道D－二聚体升高对本病诊断虽有一定意义但其升高程度与病情严重程度的关系并不一致 治疗－手术 手术 只要出现腹膜炎腹膜刺激症或腹穿抽到血性腹水应当机立断进行剖腹检查手术治疗 治疗 一一般治疗 对怀疑肠系膜缺血的患者应立即禁食必要时胃肠减压静脉营养支持应密切监测血压脉搏每小时尿量积极治疗原发病纠正水电解质平衡紊乱早起使用广谱抗生素预防菌血症 治疗－扩血管治疗 扩血管治疗 -- 扩血管药物选择范围较广可选择低分子右旋糖苷＋丹参滴注前列腺E -- 罂粟碱价格低廉使用方便副反应少可DSA血管介入直接用药也可静滴和肌注半衰期仅20分钟左右临床往往用肌注30～90mg次q6h～q12h间隔应用一般可用至15～25天现在主张30 mg肌肉注射后继以每小时30mg的速度持续泵入每日1-2次疗程3-7天病情需要可用至2周 其他治疗 早期应用广谱抗生素 抗凝治疗目前意见不一但较多学者主张AMI一经确诊即予全身肝素化肝素使用7-10天后再改为华法林口服治疗 抗凝治疗不能溶解已形成的血栓但能控制血栓蔓延 治疗－介入治疗 介入治疗 -- 包括溶栓球体扩张 支架置入等 -- 介入治疗对主干大分支开口处的闭塞性病灶较适宜 -- 对血管小分支远端的闭塞性病灶进行以上介入治疗有一定难度因为肠壁尤为小肠壁本身就较薄血管呈弓形走向易发生穿孔出血介入不到位等并发症 四介入治疗 包括经导管灌注血管扩张剂溶栓治疗以及机械性清除栓子 是发病早期最有价值的治疗方法在血管造影确诊后立即进行治疗在未发生肠坏死前应作为治疗肠系膜缺血症的首选方法但只适用于发病少于6-8h且无腹膜刺激征者 华法林使用注意事项 给药57日后疗效才可稳定 治疗期间宜严密观察口腔粘膜鼻腔皮下出血减少不必要的手术操作避免过度劳累和易致损伤的活动 当凝血酶原时间已显著延长至正常25倍以上或发生少量出血倾向时应即减量或停用出血严重者可静脉注射维生素K1 25-20mg用量以能控制出血为指标必要时可给冷冻血浆沉淀物全血血浆或凝血酶原复合物 在长期应用最低维持量期间如需急诊手术可先静注维生素K1 50mg 溶栓禁忌症 1既往发生过出血性脑卒中1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 2颅内肿瘤 3近期2-4周有活动性内脏出血 4可疑主动脉夹层 5入院时严重且未控制的高血压 180110mm Hg或慢性严重高血压病史 6目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 7近期2-4周创伤史包括头部外伤创伤性心肺复苏或较长时间 10分钟的心肺复苏 8近期 3周外科大手术 9近期 2周曾有在不能压迫部位的大血管性穿刺术 1-4为绝对禁忌症 治疗－注意事项 慎用肾上腺糖皮质激素以免坏死毒素扩散 抗菌素应该覆盖需氧及厌氧菌尽早使用 尽可能避免使用血管收缩剂肾上腺素多巴胺等洋地黄类药物也可引起肠