2013年度科室质量控制计划.doc

2013年质量控制计划 2013年质控工作根据院首长的指示“以服务为中心，抓好医疗质量的精神” 拟定本年度医疗质量与安全工作计划。 一、落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量环节的管理，尤其对运行病历进行质量督察。 3．加强全员质量意识和医疗安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．对全员进行培训，医务人员对“三基”培训（基础理论、基本知识、基本技能 ）要求人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，药物使用的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意书的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等； 7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历按规定时间上交。 二、加强督查 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．对科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。 3．对医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 5.搞好医疗服务。达到以服务为中心，注重对患者服务态度、诊疗规范、生活服等。 6．总体提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次，把好医疗质量关。 质控科 2013.3.25 科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（01月） 检查日期 检查人员 主要检查内容 病历质量检查。 医疗质量存在问题 1、病历未及时完成。 2、现病史中无伴随症状。 3、过敏药物剂型未标明。 4、检查回报未记录。 5、检查回报记录无分析。 6、病历中多处出现错别字。 改进措施 加强对《病历书写规范》学习。 效果评价 病历书写质量有好转。 质控员签字 2013年01月15日 科主任签字 2013年01月15日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（02月） 检查日期 检查人员 主要检查内容 对患者进行主管医师查房情况调查。 医疗质量存在问题 部份检查未向患者说明检查目的。 检查结果未及时或未告知患者。 查房时间过短，未仔细询问患者情况。 改进措施 学习医院核心制度中的《住院医师职责》、《主治医师职责病》，深刻领会。 效果评价 再次对住院患者进行调查，满意度有提高。 质控员签字 2013年02月13日 科主任签字 2013年02月13日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（03月） 检查日期 检查人员 主要检查内容 病历中中