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韩城市龙门钢铁有限责任公司 “12·28”事故调查处理报告 2011年12月28日16时50分，接陕西龙门钢铁有限责任公司事故快报：2011年12月28日13时20分左右，陕西龙门钢铁有限责任公司炼铁厂1号高炉（以下统称1280m3 高炉）在停炉检修降料面过程中，炉内突然发生塌料，喷出的热料将外协工队民工尤洛军、秦康健二人烧伤，秦康健死亡，尤洛军送往西安医院进行救治。接到事故报告后，渭南市人民政府依据有关规定，立即成立了由渭南市安监局、渭南市总工会组成的事故调查组，在韩城市安全监管局、韩城市公安局参与配合下，对“12·28”事故进行了调查。事故调查情况如下： 一、事故单位概况 陕西龙门钢铁有限责任公司是由陕西煤业化工集团有限责任公司、通用钢铁控股有限公司、陕西钢铁集团有限公司、陕西龙门钢铁集团有限公司参股，实施统一经营的大型钢铁联合企业。公司年产700万吨钢材、700万吨连铸坯、700万吨生铁。 陕西龙门钢铁有限责任公司（以下简称龙钢公司）炼铁厂，现有员工2100余人，职能科室5个，高炉5座，分别为450m3 高炉1座，1280m3高炉4座，主要生产生铁和炼钢铁水，年生产能力620万吨。1280m3高炉采用了串罐式无钟皮带上料，顶燃式热风炉（卡鲁金式），双铁口出铁，粒化渣处理系统，软水密闭循环冷却等新工艺。于2007年12月份筹建，2008年元月开工建设，2009年元月13日建成投产并顺利出铁。 二、事故经过 2011年12月27日，炼铁厂1280m3高炉按计划预休风，在炉顶安装长探尺后，进行安全检查工作。9时30分左右，开始送风降料面，28日4时30分炉温超出控制指标（温控指标是300-400。，超控的两个监测点分别是411。、581。），强行休风停炉，停炉时料面降至17米（距风口水平1.2米，技术设计降至风口水平，即降至18米），8时左右，1280m3高炉作业区按分工组织炉前工卸风口牛头直管和风口套（共20套，卸去15套），11时30分，炉前人员停止作业安排吃饭。高炉南北出铁场的外协工队，河南省巩义市金岭耐火材料有限公司仍继续组织尤洛军等人在南出铁场清理撇渣器残铁。13时20分左右，高炉内部突然发生塌料，喷出的热料将经过风口平台的尤洛军和擅自串岗的另一外协工队山东省第三金属加工厂员工秦康健烧伤，秦康健由炉前吊装口坠落死亡，尤洛军重伤。 三、事故原因分析 （一）直接原因 炼铁厂1280m3高炉在检修作业过程中，对料面降至距风口水平1.2米，炉温超出控制指标，强行休风停炉，存在随时塌料的危险，虽有预知但采取的有效防范控制措施不够，且外协工队员工随意进入风口平台区域，致使高炉发生塌料时将现场人员烧伤。 （二）间接原因 1、炼铁厂未认真吸取事故教训，对高炉危险区域现场管控不到位，致使闲杂人员随意进入，同一作业区域不同工作程序、工作单位的监督协调不到位。 2、山东新泰第三金属加工厂、河南巩义金岭耐材公司管理混乱，对员工日常教育培训不到位，“三违”现象严重，员工安全意识差，习惯性违章普遍存在。 3、企业内部未严格落实安全生产责任制，工艺控制情况监督检查不到位，管理存在漏洞，特别是外协工队和小远散单位的管理措施未及时到位。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故造成1人死亡，1人烧伤。直接经济损失约80万元。 死者情况：秦康健，男，1968年出生，陕西省大荔县人，身份证号外包公司布袋灰运输工； 伤者情况：尤洛军，男，1965年出生，陕西省洛南县人。五、事故性质及责任认定和处理意见 这是一起生产安全责任事故。 责任认定和处理意见 1、秦康健，男，44岁，陕西省大荔县人，忽视炉台安全警示标识，随意进入1280m3高炉风口平台区域，应负事故主要责任，鉴于死亡，免于追究。 2、尤洛军，男，47岁，陕西省洛南县人，安全意识淡薄，自保意识差，鉴于事故中受伤故不予追究。 3、何英军，男，42岁，陕西省韩城市人，作为外协工队带班班长，安全生产意识不强，未及时发现潜在的安全隐患，对这起事故发生应负现场管理责任。建议撤销班长职务，并按公司有关规定予以处罚。 4、左次成，男，炼铁厂1280m3高炉炉前大班长，责任心不强，对高炉危险区域现场控制不到位，应负事故次要责任，建议免去班长职务并按公司有关规定予以处罚。 5、李瑞华，男，39岁，河南省巩义市人，河南巩义金岭耐材公司现场负责人，对员工教育不深入，施工安全措施不到位，组织不严密，未能严格履行安全管理责任，对该事故负直接管理责任，建议按公司有关规定予以处罚。 6、臧西委，男，36岁，山东省新泰市人，作为山东新泰第三金属加工厂现场管理员，安全教育不深入，员工违纪串岗现象时有发生，对该事故负管理责任，建议按公司有关规定予以处罚。 7、刘西信，男，61岁，山