外科治疗在晚期肾癌治疗中的地位--靶向药物带来的新思考.ppt

外科治疗在晚期肾癌治疗中的地位 --靶向药物带来的新思考 中山大学肿瘤医院泌尿外科 周芳坚 简介 1、20%—30%新发现肾癌为 m RCC（metastasis RCC）； 2、其余RCC患者，20%-40%手术后会发生远处转移或局部复发； 3、mRCC不治疗，5-yr 生存率0-10%，总生存时间7-12 mos。 背景 1、外科手术在肾癌（早中期）治疗中的决定性地位； 2、单独免疫治疗或联合化疗（5-Fu+α干扰素）疗效相当有限（response rate 6-15%）； 3、mRCC患者的外科治疗策略一直存争议：原发性转移灶切除？姑息性治疗？ 背景 分子靶向药物出现改善了mRCC的预后： PFS延长 带来的困惑： 外科治疗和靶向治疗 （TGT ）策略组合？地位？ 分子靶向治疗的药物 （TGT） Sorafenib (Nexavar，拜耳医药)，口服TKI抑制剂多靶点（VEGFR，PDGFR，C-KIT），NCCN、EUA推荐mRCC适应症，400mg bidpo； Sunitinib (Sutent，辉瑞公司) 口服蛋白激酸抑制剂(VEGFR，PDGFR) 50mg/d 4wt followed by 2 wk off) NCCA 、EUA推荐一线治疗； Temsirolimus (Torisel，惠氏医药)，哺乳类 mTOR 激酶抑制剂，作为一线治疗的3期临床试验证实，OS 10.9 mos 首次证实一线治疗可延长预后差mRCC 患者总的 OS ，已在美国上市。 分子靶向治疗的药物 贝伐单抗（Bevacizumab, Avastin,罗氏）重组人抗VEGF单抗 Phase Ⅲ 随机临床试验， IFN-α（900 万IU, 3 time/w × 1 yr） VS INF-α+Avastin(10mg/kg iv Q15d → progression) 649pats 总反应率（12.4% VS 30.6%,PFS 5.2mos VS 10.2mos） 主要肾癌靶向治疗药物的上市时间 索拉非尼（ 多吉美）: 美国上市时间: 2005年12月 中国上市时间: 2006年12月 舒尼替尼（索坦）: 美国上市时间: 2006年1月 中国上市时间: 2008年5月 CCI-779: 美国上市时间: 2006年9月 中国上市时间: 待定 Avastin: 美国上市时间: 待定 中国上市时间: 待定 RAD001: 美国上市时间: 待定 中国上市时间: 待定 TGT 时代mRCC的治疗：What’s new 原发肿瘤的切除 转移灶的处理 原手术部位的复发 手术难度？ 风险评估 TGT带来的策略改变？ TGT时代的个性化治疗 What’s new：AUA2008 Cytoreductive nephorectomy(CRN) 减瘤术？姑息性切除？ 针对mRCC根治性切除的方式 Cytoreductive nephorectomy(CRN) 1、减瘤、止血、减轻疼痛、局部减压、提高生存质量、心理治疗； 2、切除后肺转移消失率： 文献报告0.8%、最近文献又有报告在4.4% (J Uroll 1977; 117: 272-275， J Urol 1993; 150: 463-466) CRN:原发灶切除 理论上：阻止逃逸转移，加强免疫功能 未经循证医学证实 CRN减少肿瘤细胞分泌的VEGF CRN:原发灶切除联合IFN治疗 CRN:原发灶切除联合IFN治疗 IFN-α only (n=166) VS CRN + IFN-α(n=165) Median survival: 7.8 mos VS 13.6 mos， 3例相关死亡： 2例:IFN+α+CRN； 1例:IFN-α J Urol 2004：171：1071-1076 CRN:原发灶切除 EUA 2008 Guideline： 身体条件允许的mRCC，患者应尽量切除肾肿瘤，并联和IFN-alpha治疗 CRN和TGT的序贯治疗：无定论 基础理论研究仍有盲区：免疫状态 临床试验的伦理障碍 已有先TGT再行LRN的报道（AUA2008abstract） mRCC的转移部位灶切除 常见转移部位： 肺、骨、脑、肾上腺、肝脏 其它：胰、甲状腺、膀胱、子宫 mRCC肺转移 最常见的部位 单个转移灶切除是最佳治疗方案 5yr 生存率35%左右 可切除的肺转移预后最好 Kavolius etal 报道 5 yr?生存率54% Clin Oncol 1998；16：2261-2266 mRCC肺转移疗效（1